Dr. CLEYZER E. ALTAMIRANDA V. NEUMONOLOGO SEMIOLOGÍA Dr. CLEYZER E. ALTAMIRANDA V. NEUMONOLOGO

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Referencia Bibliografica “Manual de Exploración Clínica” Autor: Agustín Caraballo / Fernando Gabaldón “Exploración Clínica Práctica” Autor: A. Balcells Gorina “Semiología Médica” Autor: Argente - Alvarez

Referencia Bibliografica “Semiología Médica y Tecnica Exploratoria. Autor: J. Surós “Propedéutica Médica” Autor: Lynn S. Bickley “Atlas en color y texto de: MEDICINA INTERNA” Autor: C.D. Forbes / W.F. Jackson

Referencia Bibliografica “Clínica Semiológica y Propedéutica”. Tomo II Autor: Antonio Sanabria “Semiología y Propedéutica Clínica” Autor: Luis A. Hernandez “Semiología Médica” Autor: Hermán Wuani E. José F. Oletta L. Rafael Muci - Mendoza

SEMIOLOGÍA DEFINICIÓN: Disciplina Estudio

SEMIOLOGÍA Estudio DEFINICIÓN:

SEMIOLOGÍA DEFINICIÓN: Llegar Causa Enfermedad Determinar Tipo Existe

SEMIOLOGÍA

SEMIOLOGÍA

SEMIOLOGÍA - Médica - Administrativa Genera Información Registrada

HISTORIA CLÍNICA DEFINICIÓN Documento confidencial en donde se recopila en orden secuencial y cronológico los síntomas aportados por el paciente, los signos hallados por el médico y exámenes complementarios. Relativos a el estado de salud de un individuo. Los cuales al ser analizados y sintetizados se puede llegar a un diagnostico.

HISTORIA CLÍNICA DEFINICIÓN Exámenes complementarios: - Laboratorio. - Radiodiagnóstico. - Exploraciones especificas por servicios.

HISTORIA CLÍNICA DEFINICIÓN Y a su vez se registran: - Datos de enfermería. - Ordenes médicas. - Datos de la evolución del paciente. - Datos del Trabajador Social. - Hojas de autorización. - Hojas administrativas. - Hoja de Egreso. - Hoja de Egreso en contra de opinión médica.

HISTORIA CLÍNICA Diagnóstico Clínico Estudio - Sintomático. - Signológico. Diagnóstico Síntomas y Signos Analizándolos Identificarlos

Diagnóstico Sindromático HISTORIA CLÍNICA - Sintomático - Signológico Diagnostico Agrupa Diagnóstico Sindromático

HISTORIA CLÍNICA Región Alteración Determinar afectada anatómica Precisándose Localización y extensión Diagnóstico Anatómico

HISTORIA CLÍNICA Precisa Mecanismos Posteriormente Etiología Agentes Patógenos o Etiológicos Diagnóstico Fisiopatologico Estructura Funcionamiento

HISTORIA CLÍNICA Diagnóstico Etiológico Posteriormente Establecerse - Ambientales. - Epidemiológicos Factores Consideración Ayuda Anatomía Patológica Procedimientos Especiales Laboratorio Rayos X

HISTORIA CLÍNICA Nombre Enfermedad Diagnóstico Nosológico Llegar Conocimiento Procedimiento Inicial Finalmente Cuenta Existen Estado Salud Analizar Conjunto Conocer Patologías Diagnóstico Integral

Diagnóstico Nosológico Tratamiento Pronostico Diagnóstico Integral Diagnóstico Nosológico Diagnóstico Etiológico Diagnóstico Fisopatológico Dx. Anatómico Dx. Sindromático Dx. Sintomático y Signo- lógico

Dificultad para respirar SÍNTOMAS Dificultad para respirar Tos Dolor en el Pecho Nauseas

SIGNO (Físicas)

SIGNO (Químicas) - Hiperglicemia. - Hipoxemia. - Hipoalbuminemia. - Anemia. - Parasitosis.

Agrupación SÍNDROME

Conjunto Ordenado, sistematizado de métodos y procedimientos. Semiótica Propedéutica Médica. Lograr Aplicación Términos Explicados Conjunto Ordenado, sistematizado de métodos y procedimientos.

IDENTIFICAR Vómitos Diagnóstico Presuntivo

Decir: Conocer Denominar Clasificar exacta y precisamente Enfermedad.

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA Constituye

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA Registra Información Confidencial

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA Involucra Tos Nauseas Explicar Causa Combatirla

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA Orienta Biológico Psicológico

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA CONTENIDO CIENTIFICO Investigativo

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA Clínicos Estudiarlos Laboratorio Analizarlos Especializados Métodos Científicos Contribuciones Ciencia Salud

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA Carácter Docente

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA Constituye

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA Respalda

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA Respalda

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA Respalda

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA 1.- Obligatoria

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA Registrarse

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA 2.- Individual

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA 3.- Confidencial

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA Conocido Terceros

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA 4.- Divulgación puede hacerse:

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA 4.- Divulgación puede hacerse: Mentalmente incapaz

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA 4.- Divulgación puede hacerse:

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA 4.- Divulgación puede hacerse: Interesados Defectos Físicos Enfermedades infectocontagiosas Enfermedades hereditarias Peligro, vida Cónyuge Ascendientes y Descendientes

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA 5.- Secreto Profesional:

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA 6.- Información Recopilada: Discutida paciente Verdadera Clara Completa Enfermedad Prudencia Informar familia Complicaciones Juicio Pronóstico

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA 7.- Objetiva y Veraz. 8.- Clara y Coherente: - Términos adecuados. - Estructura lingüística. - Justificación actos realizados.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA 9.- Legibilidad: - Evitar abreviaciones. - Firma debe acompañar nombre de quien escribe en la HC y sello. 10.- Integridad y estructura interna.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA 1.- Interrogatorio o Anamnesis 1.1 Datos Generales e identificación. 1.2 Motivo de consulta. 1.3 Enfermedad actual. 1.4 Exploración funcional. 1.5 Antecedentes: 1.5.1 Familiares 1.5.2 Personales

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA 1.- Interrogatorio o Anamnesis: - Antecedentes Personales - Patológicos. - No Patológicos. - Fisiológicos. - Epidemiológicos. - Socio-económicos. - Obstétricos.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA 2.- Examen Físico: - Condiciones Generales - Examen de la Piel y sus Anexos. - Examen de la Cabeza y de la Cara. - Examen del Cuello. - Examen del Aparato Respiratorio. - Examen de la Glándula Mamaria.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA 2.- Examen Físico: - Examen del Aparato Cardiovascular. - Examen del Abdomen. - Examen del Aparato Urogenital. - Semiología Endocrina. - Examen de las Extremidades. - Examen del Sistema Nervioso.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA 3.- Exploraciones Complementarias: - Exámenes de Laboratorio. - Exploraciones Radiológicas. - Exámenes de Consulta Especializada.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS

INTERROGATORIO O ANAMNESIS Dicho Diálogo Realizar Palabra propiamente dicha. (Porque vino a la consulta? Me duele la cabeza y me ha dado fiebre….. Mímica (señas del dolor) Expresiones (expresion del dolor) Ademanes (movimientos corporales) Gestos (mirar hacia abjo, frotarse las manos, etc)

INTERROGATORIO O ANAMNESIS - Es la parte más importante del Examen Medico. - Representa del 90 al 95% de efectividad en el diagnóstico. - Constituye fuente de información importante de la que el Clínico Dispone para adquirir información completa acerca del paciente.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS ASPECTOS: 1.- Lugar donde se desarrolla la entrevista - Adecuado. - Privacidad. - Silencio. - Iluminación.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS ASPECTOS: Lugar

INTERROGATORIO O ANAMNESIS ASPECTOS: Presentes pocos familiares

INTERROGATORIO O ANAMNESIS ASPECTOS: 2.- El Manejo Tiempo

INTERROGATORIO O ANAMNESIS ASPECTOS: 3.- Actitud y Preparación Profesional - Actitud de Servicio. - Serenidad. - Tranquilidad. - Seguridad. - Integridad. - Honestidad. Importantes persona

INTERROGATORIO O ANAMNESIS ASPECTOS: 4.- Entrevista Médica: - Ir a su encuentro. - Saludarlo. - Invitarlo a pasar. - Tome asiento.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS ASPECTOS: 4.- Entrevista Médica: Se puede tener frases de Acogida: ¿Qué lo trae a Consultar? ¿Qué molestias ha tenido? ¿En que lo puedo tratar de ayudar? ¿En que le puedo servir?

INTERROGATORIO O ANAMNESIS ASPECTOS: 4.- Entrevista Médica: - Escoger el Trato mas Adecuado - Sentir cómodo al paciente. - Trato formal. - Respetuoso.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS ASPECTOS: 4.- Entrevista Médica: - Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista - Dar primeros minutos a el paciente. - Debe orientarse a los problemas. - Control entrevista. - Precisar síntomas.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS ASPECTOS: 4.- Entrevista Médica: - Saber Que Preguntar. - Saber como preguntar. - Cuidado con el lenguaje no hablado: - Actitud. - Expresión rostro. - Tono voz. - Mantener contacto visual. Enriquecer relación

INTERROGATORIO O ANAMNESIS ASPECTOS: 4.- Entrevista Médica: - Presentación Personal.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS ASPECTOS: 5.- Conocer los Modismos. - Adaptar vocabulario. - No hablar en términos médicos.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS ASPECTOS: 6.- Como Recoger la Información Interrogatorio - Datos generales e identificación. - Motivo de Consulta. - Enfermedad Actual. - Exploración funcional. - Antecedentes personales. - Antecedentes familiares.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS - Datos Generales y de Identificación. Estos datos generalmente, son registrados por el personal administrativo, el médico debe confirmar su exactitud con el paciente.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Son: - Nombre y Apellido del Paciente. - Edad y Fecha de Nacimiento. - Sexo. - Raza. - Estado Civil. - Lugar de Nacimiento y Procedencia. - Profesión u Oficio.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Son: - Dirección actual (claramente especificada). - Nombre y Apellido del deudo o pariente más cercano, con su dirección actual. - Cédula de Identidad. - Número de la Historia Clínica.

Historia Clínica Parte I

Historia Clínica Parte II

Historia Clínica Parte III

Historia Clínica EVOLUCIÓN

Historia Clínica Ordenes Médicas

INTERROGATORIO O ANAMNESIS DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Nombres y Apellidos - Debe ser completos y exactos. - Sirven para identificar al paciente. - Sirve para evitar confusiones con otros pacientes. - En vista de que hay una gran cantidad de pacientes con el mismo apellido, se le asigna un número de Historia Clínica para identificar cada paciente.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Edad: - Dato de Identificación. ENFERMEDADES Congénitas y Transmisibles

INTERROGATORIO O ANAMNESIS DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Edad: ENFERMEDADES Infecciosas, bacterianas y virales. Linfomas

INTERROGATORIO O ANAMNESIS DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Edad: ENFERMEDADES infecciosas, enfermedades profesionales: Asbestosis, adicción a las drogas, accidentes

INTERROGATORIO O ANAMNESIS DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Edad: ENFERMEDADES Enfermedades metabólicas, degenerativas y malignas

INTERROGATORIO O ANAMNESIS DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Raza: Blanca

INTERROGATORIO O ANAMNESIS DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Raza: Amarilla

INTERROGATORIO O ANAMNESIS DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Raza: Roja o Cobriza

INTERROGATORIO O ANAMNESIS DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Raza: Negra

INTERROGATORIO O ANAMNESIS DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Raza: + = Negro Blanca Mulato

INTERROGATORIO O ANAMNESIS DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Raza: + = Mulato Blanca Mestizo

INTERROGATORIO O ANAMNESIS DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Raza: - Influye en determinadas patologías: Amarilla Negra TBCP

INTERROGATORIO O ANAMNESIS DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Raza: - Influye en determinadas patologías: Negra Carcinoma del Cuello Uterino

INTERROGATORIO O ANAMNESIS DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Estado Civil: - Influye en determinadas afecciones. - La conducta, problemas personales. Son diferentes entre solteros, casados, divorciados o viudos.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Estado Civil: - Grupo problemas inherentes a su estado civil; tales como: Angustia y depresión por problemas conyugales, soledad, problemas de los hijos. - En los solteros, predominan enfermedades: venerias y psiconeurosis.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Sexo: - Existen enfermedades que son propias. - Hemofilia: Enfermedad transmitida por la mujer pero que la sufren los hombres.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Sexo: - LES, lupus, Hipertiroidismo, Anorexia Psiquica: predomina en el sexo femenino. - La Espondilitis y la Periartiritis Nudosa, Angina de pecho, Enfisema, TBC predomina en el sexo masculino.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Lugar de Nacimiento y Procedencia: - Proporciona orientación epidemiológica de algunas enfermedades endémicas. - Debe referirse a los diferentes sitios dentro y fuera del país, en los que el paciente halla vivido. - Ciertas enfermedades se relacionan con la nacionalidad, por ejemplo: Talasemia (Cuenca del Mediterraneo) Amiloidosis Familiar (Portugueses) Fiebre amarilla mediterranea (Judios – Arabes), entre otros.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Profesión u Oficio: - Ofrece orientación sobre la etiología, ejemplo: agricultores (enfermedades parasitarias, micoticas, intoxicaciones por pesticidas). - Estibadores, obreros de la construcción (que tienen que levantar peso) sufren de la columna y de hernias.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Profesión u Oficio: - Los profesionales que trabajan con radiaciones, sufren de Aplasias medulares y de Leucosis. - Este dato es de importancia, Garrison dice que la vida es una enfermedad profesional.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Dirección Actual: - Ofrece la posibilidad de ponerse en contacto con los familiares para asi solicitar cualquier información y/o hacer una notificación acerca del mismo. - Orienta sobre el tipo de vivienda. - Condiciones sanitarias en las que hábita. - Hacinamiento.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Religión: Es importante, ya que en algunas hay enfermedades que son más frecuentes. Ejemplo: Protestantes y Judíos (Incidencia de enfermedad coronaria 2-7 veces mayor que en los católicos). Testigos de Heova (no admiten transfusiones).

INTERROGATORIO O ANAMNESIS ASPECTOS: 7.- Obtenida la Información:

INTERROGATORIO O ANAMNESIS DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Registrarse: - Fecha y Hora. - Nombre del médico. - Datos Generales y de Identificación. Estos datos generalmente, son registrados por el personal administrativo, el médico debe confirmar su exactitud con el paciente.

MOTIVO DE CONSULTA DEFINICIÓN: - Razón que lleva a el paciente a solicitar atención médica. - Debe ser breve, concisa, enunciativa y no explicativa. - Anotar lo que refiere el paciente. - Debe expresarse el síntoma o síntomas que motivaron la consulta médica.