URGENCIAS DERMATOLÓGICAS Dr. Sergi Duaigües Miñambres ABS la Seu d’Urgell Curs Acut 2013

Aproximación a un paciente 1. Cambio cutáneo como hallazgo incidental en personas sanas. 2. Cambio cutáneo es la queja principal. A- Problemas menores: exantema pruriginoso, verrugas, lunares, queratosis seborreica, erupción inguinal, etc.. B-Signos cutáneos graves en paciente enfermo.

Signos cutáneos en pacientes enfermos 1-Erupción roja generalizada con fiebre: sarampión, rubeola, exantema viral 2-Erupción roja generalizada con bulas y lesiones bucales: EMM, NET, penfigo vulgar, Penfigoide bulloso, erupciones farmacológicas. 3-Erupción roja generalizada con pústulas: PS pustular, farmacológicas. 4-Lesiones vesiculares generalizadas:Herpes simple diseminado, herpes zoster generalizado, varicela, farmacológicas. 5-Pústulas generalizadas:PS pustulosa, farmacológicas

Signos cutáneos graves en pacientes enfermos II 6-Dermatitis generalizada en todo el cuerpo: Eritrodermia exfoliativa. 7-Edema facial inflamatorio con fiebre: Erisipela. 8-Púrpura palpable: Vasculitis, Endocarditis bacteriana. 9-Múltiples infartos cutaneos:meningococemia, gonococemia, CID. 10-Necrosis cutánea generalizada: CID. 11-Urticaria generalizada y angioedema: Farmacológicas.

Ingreso hospitalario Eritrodermias generalizadas. Enfermedad ampollosa sistémica o con afectación mucosa ocular y/o bucal. Procesos que requieren antibioterapia parenteral. Herpes zoster (ocular, diseminado, inmunodeprimidos). Eczema agudo generalizado. Formas graves de Psoriasis. Reacciones dermatológicas intensas a fármacos u otros precipitantes. Cualquier fármaco por cualquier via puede producir cualquier reacción cutanea. Reacción alérgica no es un diagnóstico, es un mecanismo patogénico.

Correcto enfoque diagnóstico Duración y evolución de las lesiones. Relación con: Ocupación, tto previos, luz solar y estación, entorno, estado fisiológico, alimentación, síntomas cutáneos (prurito, dolor, parestesias), síntomas generales, vitropresión. Exploración física: Apariencia del paciente: Incomodo, “tóxico”, normal. Signos vitales. Piel: Tipo de lesión, Forma, Márgenes, Disposición, Distribución

Tipos de lesiones Lesiones básicas: Mácula, Pápula-placa, Roncha, Nódulo, Quiste, Vesícula-bula, pústula, Ulcera, Esclerosis, Atrofia, Telangiectásia, Infarto, Púrpura. Lesiones secundárias: Escama, Hiperqueratosis, Exudación (seca-costra, húmeda-supurativa), Erosión, Ulcera, Escara, Liquenificación

Corticoides. Antibióticos. Antifúngicos. Derivados de Vit D. Psoriasis. Dermatitis seborreica. Dermatitis atópica. Eccema Dishidrotico. Eccema numular. Urticaria. Herpes Zoster. Herpes Simple. Candidiasis. Tiña. Fitofotdermatosis. Eritema multiforme. Pénfigoide. Pitiriasis versicolor. Pitiriasis rosada de Gibert. Pitiriasis Alba. Enf de Darier. Liquen plano. Neurodermitis. Foliculitis. Impétigo. Erisipela. Eritrasma. Dermatosis seborreica. Carcinoma basocelular. Carcinoma espinocelular. Enf. De Bowen. Pioderma gangrenoso. Sdr.Sezary. Eritema nodoso. Dermatofibroma. Nevus Congenito. Nevus Atípico de Clark. Nevus Azúl. Nevus Melanocítico. Rosacea. Lupus cutáneo. Molluscum contagiosum. Verruga plana. Condiloma. Pediculosis. Escabiosis. Nódulo de Orf. Condrodermatitis nodular del Helix. Dermatitis alergica de contacto. Dermatitis herpetiforme. Botriomicoma. Metástasis cutáneas. Acne. Corticoides. Antibióticos. Antifúngicos. Derivados de Vit D. Formulas magistrales. Crioterapia.

Quemaduras Valorar: Edad, extensión, profundidad, causa, afectación via respiratoria, patología previa, localización. Regla de los 9. Profundidad:- 1º grado (epidermica), 2º grado superficial (dérmica superficial), 2º grado profundo (dérmica profunda), 3º grado (subdérmica). C y O, permeabilidad vías aéreas, pulso, TA, temperatura

Tratamiento ambulatorio Sin compromiso vital. No afect de vías respiratorias, ni inhalación humo. Quemaduras de 1º. Quemaduras de 2º menor del 10% en adultos y < 5% en niños. Quemaduras de 3º <2%. Analgesia, VAT, tto local (limpieza, curas…)

Ingreso hospitalario Compromiso vital. Afectación vía respiratoria. Quemadura de 2º grado > 10% y < 25% en adultos < 60 años. Quemaduras de 2º grado > 5% y < 15% en niños < 14 años y adultos < 60 años. Quemadura de 3º grado > 2%. Quemaduras en niños < 2 años (observación)

Vía endovenosa, central (cava superior). Monitorización cardíaca. Sonda vesical, SNG si vómitos. O2 si afectación de vía respiratoria o inhalación humo, IOT. Fluidoterapia (Ringer-Lactato), mantener diuresis de 30-50 ml/h adultos, 15-25 ml/h niños. Cultivo (sangre, recto, cavidad nasal, orofaringe y zona quemada).

Pustulas: Acné, Rosácea, Foliculitis, Tiña, Candidiasis Inguinal, PS pustulosa. Vesículas: VHS, VHZ, DAC, dishidrosis, Picaduras, Tiña manum vesiculopustulosa, Eritema polimorfo, Sdr mano-pie-boca. Dermatitis exudativa mano: Dishidrosis, DAC, Tiña manum vesiculopustulosa, Pustulosis palmo-plantar, Fotofitodermatosis, Panadizo herpético, Eritema polimorfo. Dermatitis seca mano: Dermatitis irritativa de contacto, DAC crónica, PS, Tiña manum o pedis seca, Dermatitis palmo-plantar juvenil. Dermatoweb

Placa eritematoescamosa facial: Dermatitis seborreica, DA, DAC, PS, Tiña faciei, LEC crónico. Placa eritematoescamosa pliegues: Tiña cruris, Candidiasis inguinal, PS invertida, Neurodermitis, Eritrasma. Pápulas eritematoescamosas: PS , P. rosada, Liquen plano, secundarismo luético. Placas eritematoexudativas EEII: D.venosa, eczema craquelé, eczema numular, DAC. Placas eritematoescamosas: PS, tiña corporis, DA, Neurodermitis. Pápulas-placas eritematoedematosas: Uricaria, Toxicodermia, picaduras, E.Polimorfo, Sdr Sweet

Varón de 30 años que consulta por primer episodio de erupción cutánea en tronco, brazos y extremidades, no pruriginosa, de pocos día de evolución, de inicio súbito. Buen estado general, no otra clínica acompañante, no alergias medicamentosas y AP: HTA en tto con Bbloq.

Enfermedades eritematodescamativas Psoriasis. Dermatitis seborreica. Liquen ruber plano. Pitiriasis rosada de Gibert.

Pitiriasis rosada de Gibert Asociación con Herpes virus humano 7. Placa de 2-5 cm con collarete descamativo (placa heraldo) y 7 días después múltiples lesiones papulosas ovaladas. Asintomáticas o leve prurito. No tto, involuciona en 14 dias aprox.

Liquen ruber plano Pápulas planas poligonales, rojo violáceas, muy pruriginosas. Zonas flexoras muñecas, antebrazo, tobillos, región lumbosacra y flancos, mucosa oral y genital, cuero cabelludo (alopecia), ungueal. Reticulado blanquecino superficie (estrias de Wickham). TTo: cortis tópicos, según grado.

Dermatitis seborreica Cuero cabelludo, región centrofacial, axilas, ingles y línea media del tronco. Etiologia desconocida ( Pityosporum ovale) DD: Psoriasis (seborriasis), candidiasis, LEsubcutaneo, dermatofitosis, pitiriasis versicolor. Mejora en verano, agudiza en otoño. TTo:antifungicos, cortis suaves, sulfuro de selenio, zinc-piritiona.

Psoriasis Enfermedad inflamatoria crónica, no contagiosa. Prevalencia española 1,4% Igualdad ambos sexos. 2 picos de máxima incidencia:2ª decada de la vida, 5ª decada. Acortamiento del tiempo de recambio celular epidérmico (3 días)

Psoriasis Factores desencadenantes: - Microorganismo (estreptococos, Staphilococos, VIH, candida, Pytosporum ovale). - Traumatismos (fen Koebner). - Fármacos (Aines, Bbloq, Litio, Antimaláricos, Interferón, Supresión corticoides sistémicos). - Ansiedad, estrés. Tóxicos (alcohol, tabaco). Otros (clima frío y seco).

Formas de Psoriasis Vulgar. Cuero cabelludo. Guttata. Ungueal. Invertida. Eritrodérmica. Pustulosa.

Psoriasis Valorar la gravedad: PASI, BSA, PGA BSA: Body Surface Area. Regla 9, “palma de la mano”. Leve: menos del 5%. Mod:5-10%. Grave: más del 10%. Formas: Eritrodermia, Ps Pustulosa generalizada, localizaciones (facial, palmo-plantar, genital), impacto psicológico.

Psoriasis, Enf Sistémica Asociada a estados de comorbilidad (Enf cardiovascular, Sdr Metabólico, Esteatosis hepática no enólica, depresión). Artritis psoriasica: - 6-42%, entre 20-40 años. - Piel antes que articulaciones en 75%. -PS ungueal la que más se asocia. -Criterios de Caspar.

Criterios de Caspar Evidencia de Psoriasis. -Ps actual 2 ptos -Historia personal de PS 1 pto -Historia familiar de PS 1 pto Alteración ungueal psoriasica 1 pto Test negativo para FR 1 pto Dactilitis -Dactilitis actual 1 pto -Historia de dactilitis 1 pto Evidencia radiológica de neoformación ósea yuxtaarticular 1pto

Tratamiento Psoriasis Tópico, Fototerapia, Sistémico, Biológico. Tópico: - Emolientes. - Queratolíticos. - Corticoides tópicos. -Analogos de Vit D. -Derivados de alquitrán y Ditranol. -Retinoides.

Enfermedades víricas Exantemas. Herpes virus. Enfermedad mano-pie-boca. Molluscum, Ectima contagioso.

Herpes virus Primoinfección: 90% asintomática, gingivoestomatitis herpética (HVS tipo I), HVS genital (HVS II). Se autoresuelve en 2-3 semanas. Recurrencias: HVS I orofacial recurrente, HVS II genital recurrente

Tratamiento Primoinfección: Gargarismos SSF, baños de asiento (permanganato potásico 1:10000), analgesia. Aciclovir 200mg cada 4h. Recurrencias: Oral (soluciones secantes), genital (Fomentos secantes), > 6 recidivas al año (aciclovir 200/8h o 400/12h por un año. Inmunodeprimidos: valorar aciclovir ev

Varicela. Herpes zoster Primoinfección: Varicela, contagiosa via aérea en fase prodrómica y contacto el lesión cutánea. Adultos (neumonitis varicelar, 1-2 st después, disociación clínico-radiológica). Sdr Reye, Ataxia cerebelosa, meningoencefalitis, Sdr GB, trombosis cerebrales infantiles. Recurrencia: HZ. Ganglio sensitivo, necrosis neuronal. Hemorrágico. Neuralgia postherpética.

Tratamiento Síntomatico (analgésicos y soluciuones secantes). Antivirales orales: Oftálmica, > 65 años, Inmunodeprimidos. Si es posible en 72h. Aciclovir, famciclovir, valaciclovir, brivudina

Eccemas De contacto: Alérgico, Irritativo. Atópico. Otros: Fotoinducido, Dishidrótico, Numular, Estasis, Neurodermatitis, Craquelé

Tratamiento POTENCIA MUY ALTA: Propionat de clobetasol al 0,5% en xampú, escuma, crema i pomada POTÈNCIA ALTA  Aceponat de metilprednisolona al 0,1% en crema, pomada, ungüent, emulsió, solució  Acetònid de fluclorolona al 0,2% en crema  Acetònid de fluocinolona al 0,05% en crema, 0,2% en crema i gel,  Furoato de mometasona al 0,1% en ungüent, pomada, crema i solució. POTÈNCIA INTERMITJA  Aceponat d’hidrocortisona al 0,127% en crema i pomada  Acetat de diclorisona al 0,25% en crema  Acetònid de fluocinolona al 0,025% en pomada (més potent), crema, escuma i solució i al 0,01% en crema, POTÈNCIA BAIXA Acetat d’hidrocortisona al 0,25%, 1%, 2,5% Documento camfic: Classificació dels corticoides tòpics segons potència.

Enfermedades micóticas Dermatofitosis. Candidiasis. Esporotricosis.

Dermatofitosis Microsporum, Trichophyton, Epidermophyton. Zoofílicos, geofílicos, antropofílicos. Formas: faciei, corporis, cruris, pedis, capitis, onicomicosis. Capitis: cultivo (zoofílico o antropofílico), inflamatoria (Querion de Celso), no inflamatoria (Tonsurante). Tiña faciei-Tiña incognita.

Tratamiento Griseofulvina 500mg-1gr/día, no levaduras Fluconazol 150mg/semana. Itraconazol 100mg/día o 200mg/día. Terbinafina 250mg/día. Tópico:Clotrimazol, miconazol, cetoconazol, bifonazol, terbinafina, ciclopirox, etc.. Fomentos secantes (permanganato potásico 1:10000)

Candidiasis Candida albicans. Hongo levaduriforme saprófito. Factores predisponentes. Formas: oral, vulvovaginitis, balanitis, balanopostitis, intertrigo, paroniquia. Criterio SIDA. Tratamiento: Fomentos secantes, Tópico, oral. No griseofulvina ni terbinafina.

Pitiriasis versicolor Malassezzia furfur (levadura saprófita) 2º década. Recidivante, poco contagiosa. Tratamiento: Champú Sulfuro de Selenio 2,5%, piritiona de Zinc 1-2%, Clotrimazol tópico nocturno.

Esporotricosis Pinchazo accidental. Asintomática. Pápula, pústula, nódulo , se ulcera (Chancro esporotricoide ) Dorso mano en adultos, cara en niños. Tratamiento: Antimicóticos orales.

Urticaria/ angioedema Erupción monomorfa, papulas, placas, evanescentes, habón. 3º-4º década. 20-30% presenta angioedema. Si afecta a mucosas: edema de glotis o laringeo. Etiologia: Medicamentos, Alimentos, Antigenos (insectos, infecciones, etc..), vacunas y sueros.

DD: Exantema medicamentoso, penfigoide ampolloso, Lupus eritematoso subagudo, Sdr Sweet, eritemas anulares. En la Urticaria crónica ( > 6st y 2 brotes al año) solicitar: TSH, AutoAc tiroideos, VHB; VHC, parásitos en heces (hidatidosis). 50% asintomáticos en 6 meses, 70% en 1 año. Un 20% presentarán lesiones durante > 20 años.

Tratamiento AntiH1: 1º generación (BHE), 2º generación. Corticoides VO: si intensidad elevada, poco tiempo. Adrenalina sc o ev si edema laringeo Oxigeno (IOT), 0,3-0,5 ml adrenalina 1/1000 sc o Im si shock. 2º dosis si no mejoria en 5 min, repetir 15-20 min. SSF perfusión si Hipotensión, broncodilatadores nebulizados si broncoespasmo. Si estabilización: Antih1 Im, Cortis ev (metilprednisolona 1mg/kg /6h).

Empeora la urticarias Alimentos fermentados, queso fermentado, conservas, marisco, legumbres, tomate, espinacas, fresas, plátano, piña, frutos exóticos, clara de huevo, especies, cacahuetes, nueces, avellanas, chocolate, alcohol. Fármacos: Aas y derivados,, codeina, morfina, opiáceos, neomicina, polimixima, reserpina, hidralazina, dextrano.

Dermatosis reactivas -Eritema exudativo multiforme menor -Eritema exudativo multiforme mayor (Sdr Stevens- Johnson). -Necrólisis epidermica tóxica (Sdr.Lyell).

EEM Autolimitada, 2º-3º década. Factores desencadenantes: Infecciones (VHS), fármacos, tóxicos, alimentos, agentes físicos, neoplasias, etc.. Brusca, bilateral simétrica, distal, imágenes en diana (escarapela), Herpes Iris de Bateman, 50% afect mucosa oral. DD: Urticária, exantema fijo medicamentoso, LES, toxicodermia medicamentosa.

Sdr. Lyell: -Necrosis epidermica tóxica. -Casi siempre por fármacos. -Adultos-ancianos. -3 fases: -IRVA (fiebre, MEG, artralgias, rinoconjuntivitis, odinofagia, disuria…).-Necrolisis (fiebre, afect. Mucosas, ampollas).-Reepitelización. -Tratamiento: medio hospitalario, unidades de quemados.

Enfermedades ampollosas autoinmunes Pénfigo vulgar: Flacidas, Nikolsky +, mucosa oral, craneocaudal, grave, ingreso. Penfigoide ampolloso de Lever:Tensa, mucosa rara, Cortisona topica potente Herpes gestationis: II-III T, abdomen, Autoresolución, corticoides VO. Dermatitis herpetiforme:Alergia a gliadina del gluten, 10-30 a, dieta, Dapsona. Epidermólisis ampollosa adquirida: fragilidad cutánea, piel y mucosas, Cortis Vo. Dermatosis con IgA lineal.

Paniculitis Eritema nodoso (septal sin vasculitis) Etiologia: Idiopático, infecciones estreptocócicas (28-48%), fármacos (sulfamidas, penicilinas ACO, etc..), sarcoidosis, gestación, EII (CU). Clínica:2º-4º década, fiebre, artralgias, artritis, cefalea, lesiones epiesclerales, etc.. DD: hemograma, BQ, VSG, ASLO, Frotis faringeo, RX torax, Mantoux, Orina. Cursa a brotes, tto: Aines. Eritema indurado de Bazin (lobulillar con vasculitis)

Parasitosis Leishmaniasis cutánea: no QMP, antimoniales intralesionales. Escabiosis:sarcoptes scabiei, permetrina 5%, si en gestantes. Pediculosis:capitis, púbica. Permetrina 1%, lindano 1% Picaduras.

Tumores cutáneos benignos Epidermis: -Queratinocitos: -Queratosis seborreica. -Queratosis seniles. -Nevus epidérmicos. -Melanocitos: -Nevus congénito. -Nevus adquirido. -Nevus atípico/displásico. -Nevus azul. -Nevus Spitz/Reed. -Nevus recurrente. -Anejos cutáneos: -Hiperplasia sebácea. -Siringioma. -Tricotepitelioma Dermis: -Fibroblastos: - Fibromas. -Neurofibromas. - Subcutáneo: - Lipomas. - Vasos: -Angiomas. - Dendrocitos: -Dermatofibroma

Queratosis seborreica Pápula queratósica, de tacto untuoso, fisurada, tapones córneos o pseudoquistes. Cara y abdomen. Antecedentes familiares, > 50 años, estable.

Dermatofibroma Pápula, nódulo duro, pigmentado o no, sobreelevado. EEII. Duros al tacto, signo del hoyuelo. Adúltos, mujeres. Estable durante años

Nevus N. melanocítico congénito: Nacimiento, 1%, <1,5cm, 1,5-19,9cm, >20cm (gigantes, afectación leptomeningea). N. melanocíticos adquiridos: 20, 40 a, exposición al sol + predisposición. N. Azul: azul-grisacea, manos, pies, estables. N.Spitz: evol rápida, infacia, pápula rosada, cara.

N. de Reed: Pápula muy pigmentada, en EEII mújeres jóvenes. N. Sutton: halonevus, tras reacción inflamatoria, adolescencia, abdomen.

Nevus displásico (N.Clark) Marcador de riesgo de NM. 1 NCA riesgo 1,5 desarrollar NM. >50 nevus aumenta el riesgo en 14 veces. Sdr Nevus displásico:>50 edad puberal, >100 edad adulta. Si SND+Ap familiares de NM, la probabilidad es de 49% a los 50ª, 82% a 72 años. *: Melanoma de novo.

Tumores cutáneos malignos No melanoma: -Carcinoma Basocelular. -Carcinoma Espinoso. -Queratoacantoma. -CEC “in situ”: Enf de Bowen. Eritroplasia de Queyrat Melanoma: -M.Léntigo maligno. -M. de extensión superficial. -M. Nodular. -M. Lentiginoso acral

Carcinoma espinocelular Sobre lesiones premalignas, cicatrices antiguas. Nódulo duro, infiltra en profundidad, bordes irregulares, ulceración. Zonas fotoexpuestas, mucosa oral y genital. Mayores de 50ª. Crecimiento medio (1cm año), metástasis.

Carcinoma basocelular Más frecuente. Invasiva, agresiva y destructiva a nivel local. Mayores de 40ª. Exposición sol en infancia, fototipos I-II. Pápula, nódulo translúcido, perlado, telangiectasia, ulcera, sangra, pigmenta, cicatriciales, superficiales, con borde enrollado. Crecimiento lento

Queratoacantoma CEC de bajo grado. Nódulo eritematoso, tapón córneo deja cráter central. Único, zonas fotoexpuestas. Crecimiento rápido (1cm en 3 meses.)

Las cifras de mortalidad del Melanoma Maligno(MM) siguen aumentando desde 1950, a pesar de la mejoría en el diagnóstico y tratamiento. La incidencia del MM crece cada año. 3-8% anual desde los años 60 El riesgo actual de desarrollar MM en EEUU se calcula 1 entre 87 (1 entre 70 en raza blanca) frente al 1 por 1500 en 1930. Más de 6 meses de espera en el tratamiento del MM cambia el pronóstico MM de <de 1mm de espesor tiene una supervivencia del 88% a los 10 años. Aproximadamente, el 50% de los mayores de 65 a tendrán un tipo de cáncer cutaneo.

Es importante el diagnóstico en etapas iniciales ABCDE: Diagnóstico clínico. A: Asimetría B: Bordes. C: Color. D: Diámetro. E: Espesor. *Si la lesión es sospechosa es ABCDE positiva.

Melanoma Localización. Exposición al sol. Clasificación. -Extensión superficial: + Fc, radial, tronco, eeii, NCA, 40-60 años. -Nodular: 2º+ Fc, radial+vertical, 50-60 años, crecimiento rápido, DD. -Léntigo melanoma: daño actínico, cara y cuello, 70-80 a. -Lentiginoso acral: palmas, plantas, ungueal, + Fc raza negra, 50-60 años, mácula.

Epidermis- Negro. Unión dermoepidermica- Marrón. Dermis papilar- Gris. Dermis reticular- Azul.

Dermatoscopia 2 tipos: De iluminación de contacto, de luz polarizada. Ambos evitan la refracción, reflexión y la diafracción de la luz en la capa córnea permitiendo ver estructuras que a simple vista no se ven. Mejoran la precisión diagnóstica en un 25%. visión clínica: Ss 64% dermatoscópia: Ss 85-94%

Lista de los 3 puntos Basada en el análisis de patrones simplificados, para observadores con menos experiencia y como técnica de criba. No diferencia entre lesiones melanocíticas y no melanocíticas. El objetivo es identificar todas las lesiones potencialmente malignas, incluido el CBC y el melanoma con una alta Sensibilidad. Observadores con poca experiencia. Ss 96,3%, Esp 32,8%, en observadores expertos la Esp es del 94,2%.