REGISTROS DE ENFERMERÍA Magdalena Tapia Matrona

REGISTROS: La ficha clínica es un registro escrito de la historia del paciente, su estado actual, diagnósticos, tratamientos y evolución. Existen distintos formatos según el lugar de trabajo, pero siempre se deben realizar anotaciones sobre las intervenciones realizadas al paciente.

PROPÓSITOS DE LOS REGISTROS: Comunicación Documentación legal Investigación Estadísticas Educación Auditoria Planificación de los cuidados

La Ficha Clínica del hospital La Ficha Clínica del hospital, es la carpeta que contiene toda la información del paciente. Consta de varias secciones.

Tipos de formularios Ficha clínica Hoja de evolución Hoja de curva Hoja de enfermería

En la portada se identifica al paciente: nombre, número de identificación (RUT), dirección, tipo de previsión, etc. También puede ser un buen lugar para destacar aspectos específicos como la existencia de alguna alergia (por ejemplo, alergia a la penicilina).

- el ingreso del paciente (con la historia clínica o anamnesis, antecedentes y examen físico). - los diagnósticos. - las evoluciones de cada día con sus indicaciones (a veces, las indicaciones se dejan en otra hoja que se ubica en un tablero a los pies de la cama del paciente, y que al momento del alta se deben archivar en la ficha). - los exámenes. -la epicrisis (o resumen de egreso). - las hojas del Servicio de Estadísticas. - hojas de enfermería (por ejemplo, la curva de registro de temperatura y signos vitales). Cuando el paciente se va a su casa, se efectúa la epicrisis, que es un resumen de lo más importante

ROL DEL TGO EN LA UNIDAD DE NEONATOLOGÍA

ACTIVIDADES ADMINISTRATIVAS: Asistir a reuniones citadas Informar desperfecto en instalaciones, planta física u equipos Colaborar en actualización de normas, procedimientos y formularios Informar de fallas de material, insumos a matrona de la sala Asistir a cursos, talleres u otros en la Unidad. Mantener stock de insumos y ropa

Actividades clínicas Entregar y recibir turno Leer y cumplir indicaciones del plan de enfermería CSV Aseo y confort Administración de medicamentos Alimentación Antropometria Informar a matrona cualquier alteración detectada Recepcionar al RN que ingresa: Verificar brazalete Verificar sexo Realizar CSV Realizar registro en ficha clínica (importante hora de ingreso)

Actividades clínicas: Realizar traslado de RN a exámenes u otros Colaborar en la visita médica y de matrona Colaborar en la toma de muestra de exámenes Prepara y administrar medicamentos (vía oral e IM) Colaborar en procedimientos Registrar todas las actividades Realizar rutinas de la sala

Actividades educativas: Educar a la madre en : Técnica de lactancia materna Control de temperatura Muda Aseo de cordón Aseo corporal Colaborar en la docencia de alumnas