ANESTESIA EN EL NEONATO

FISIOLOGÍA NEONATAL

Fisiología neonatal Sistema Características Respiratorio Mayor trabajo respiratorio Tendencia a la hipoxia Cardiovascular Menor RVP; Cierre CAP y agujero oval GC depende de FC + PTDVI Hematológico Htco elevado; predominio HbF Metabólico Ictericia fisiológica Urinario Menor índice FG Escasa capacidad concentrar/diluir orina Pérdida obligada de Na+ Tª Termogénesis sin temblor Neurológico SNA inmaduro con predominio PS SNC inmaduro; mielinización incompleta

Neonato: sist cardiovascular y respir. Parámetros Neonato FC 120-180 lpm TAS/TAD 45-60 / 30 FR 40 –50 rpm Vc (ml) 15-30 Ventilación/min (ml/min) 1 pH arterial 7,30-7,40 PaCO2 (mmHg) 30-35 PaO2 (mmHg) 60-90 Htco 45-55%

Neonato: sistema cardiovascular Menor RVP Cierre CAP Cierre foramen ovale

Neonato: sistema cardiovascular Ventrículo poco distensible y poca masa muscular. PS totalmente desarrollado S desarrollo en 6 semanas Aumento de GC - en función sólo de aumento de FC. - reserva cardíaca pequeña (aumenta 5º mes por menor HbF). Predisposición a BQ

Neonato: sistema respiratorio Volúmenes de cierre más altos. Mayor trabajo respiratorio: - Mayor distensibilidad pared torácica. - Menor distensibilidad pulmón. - Menor % fibras tipo I en músculos respiratorios (diafragma/abd). Tendencia a la hipoxia: - Vc 7-10 ml/kg (=adulto) Consumo O2 2-3x - Mayor FR - Rápida desaturación en apnea - Inducción inhalatoria más rápida Aporte O2: Vc x FR

Neonato: vía aérea Características vía aérea neonato

Neonato: intubación Posición de olfateo. Pala recta (Miller 0). Presión cricoides. Pinzamiento de la epiglotis. Glotis a 4 cm de la carina. Tubo sin balón (fuga con 15-20 cm de H20) TOT del número 3 (siempre 0,5 por encima y debajo) Fijación; gran movilidad.

Neonato: Intubación

Fisiología neonatal: Hematología Volumen sanguíneo aprox de 90 ml/kg. Htco elevado: 45-55% ; Hb 19 g/100 cc Menor liberación de O2 a nivel tisular 80% HbF, que posee mayor afinidad por el O2 Menor sensibilidad a 2,3 DPG Compensador de

Fisiología neonatal: Función renal IFG 30% del adulto (igual número de nefronas, placenta). Capacidad limitada para concentrar/diluir orina. [urinaria máxima de 700 mOsm/l] Pérdida de Na+ de manera obligada. Síntesis y secreción de ADH normal Sistema R-A-A normal Umbral renal para el HCO3 bajo (20 mmol/l). Origina pH fetal aprox de 7,34. Células tubulares inmaduras que no responden a aldosterona

Neonato: regulación de la Tª Pérdida de calor importante: - gran superficie corporal. - escaso aislamiento. - incapacidad para temblar. Fuente de calor (limitada): - Termogénesis grasa parda: Estimulada por CA (NA); se produce sin temblor. Ambiente térmico neutro: 32º C. Tª ambiente a la que se mantiene la Tª central con menor gasto de energía.

Fisiología neonatal hepática Reacciones hepáticas de fase I funcionantes. Oxidación, reducción, hidrólisis. Reacciones hepáticas de fase II no desarrolladas: Dependiente de citocromo P450. Ictericia frecuente.

Neonato: sistema endocrino Tendencia a la hipoglucemia: más frecuente en hijos de diabéticas, prematuros y bajo peso (escasos depósitos de glucógeno) Hipocalcemia. Agua corporal total: 90% peso corporal (aumento de V distribución)

EVALUACIÓN PREOPERATORIA ABSOLUTAMENTE NECESARIA. Proceso que busca identificar la presencia de factores determinantes de riesgo perioperatorio, cuya detección y corrección pueda permitir una disminución de la morbimortalidad.

OBJETIVOS Detección factores riesgo Plan anestésico Reducción morbimortalidad Calidad asistencial Hº clínica Exploración física Pruebas complementarias Premedicación Tratamiento Otras pruebas… Información y consentimiento

PROBLEMAS???? ¡CIRUGÍA URGENTE O EMERGENTE!

HISTORIA CLÍNICA Datos filiación. Edad. Sexo. Peso y talla. Intervención quirúrgica. Historia del nacimiento: -Edad gestacional (prematuridad?) -Estado al nacer (Apgar, reanimación, meconio…). -Hª del parto (estado fetal, distrés fetal, pH, liquido amniótico, tº membranas rotas, placenta, hemorragia…).

Historia familiar: -Enfermedades hereditarias. -Problemas anestésicos padres. -Susceptibilidad a hipertermia maligna y déficit colinesterasas. Hª materna dte el embarazo: Edad, infecciones, diabetes, Rh, HTA, Toxemia, embarazos previos, enfermedades hereditarias, consumo drogas….

Anemia hemolítica, HiperBrr, Kernícterus Bajo peso Sépsis, trombocitopenia, infección vírica Anemia, shock Hipoglucemia, macrosomía, bajo peso Fístula traqueobronquial, anencefalia, malformaciones Hipoplasia renal, hipoplasia pulmonar Ttismo del parto, HiperBrr, fracturas Hipoglucemia, malformaciones, Sdme alcoholismo fetal, bajo peso Incompatib Rh-AB0 Toxemia HTA Infección Hemorragia Diabetes Polihidramnios Oligoamnios Desprop cefalopelvica Alcoholismo

Hª neonatal: -Problemas respiratorios (SDR, Displasia broncopulmonar, aspiración de meconio, apneas…). -Problemas cardiovasculares (Soplos, Ductus arterioso permeable, cianosis, cardiopatías congénitas…). -Problemas neurológicos (hipoxia perinatal, encefalopatía anóxica, hemorragia intraventricular…). -Endocrino-metabólicos (HiperBrr, Hipoglucemias, Hipocalcemias, acidosis, ….) -Hematológicos (incompatibilidad Rh, Anemia hemolítica, HiperBrr, Hemoglobinopatías…). -Infecciosos -Gastrointestinales -Renales…

Alergias e hipersensibilidad a fármacos. Medicaciones. Antecedente/s quirúrgico/s.

EXPLORACIÓN FÍSICA Pretérmino A término Peso (kg) 0,5-3 3-3,5 Talla (cm) <50 50 Fc 120-180 95-145 TAS 40-60 50-70 FR 55-60 35-40 Signos vitales: Fc, TA, Fr, mecánica ventilatoria, Tª, talla, peso, perimetro cefálico.

Exploración física por aparatos: -Respiratorio. Aspecto general: coloración, nutrición, HIDRATACIÓN, actividad, estrés. Exploración física por aparatos: -Respiratorio. -Cardiovascular. -Vía aérea (alts cara y cuello). Turgencia de la piel Mucosas Fontanelas/globos oculares Lágrimas DIURESIS FC y PA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Laboratorio: -Imprescindible: Hb y Hcto, glucosa y calcio. -Resto en función de patología. -Hemostasia en prematuros, hipoxia perinatal, sepsis (trombocitopenia, CID…).

Prematuro A término Hb (g/dl) 16-18 15-20 Hcto (%) 45-67 46-62 Leucos (mm3x100) 4-12 4-20 Plaquetas x103 100-300 250-350 Na+ mEq/l 140 148 K+ mEq/l 5,6 6,0 Cl- mEq/l 108 102 HCO3- mEq/l 20 22 Ca2+ tot mg/dl 6-10 7-12 Glc mg/dl 40-65 40-110 Crea mg/dl <0,5

ECG: -Obtención rutinaria en cardiopatías congénitas, arritmias, ttnos hidro-electrolíticos, enf pulmonar severa. -Tres R: rápido (Fc), Eje dcho, predominio VD. Rx tórax: pretoracotomía, en cardiopatías congénitas y en patologías respiratorias. Otras.

Factores de riesgo anestésico PREMATURIDAD. Malformaciones congénitas. Trastornos hereditarios. Alteraciones respiratorias (Apnea, SDR, DBP, Asma/Broncoespasmo, aspiración, infecciones). INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.

ORDENES PREOPERATORIAS Leche Liq claros Prematuro 4h 2h A término 6h Ayuno Medicación: fármacos, dosis, vía admin y tiempo de admin. Acceso iv ? Solicitud de pruebas (analítica…).

INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO

PREMATURO Recién nacido < 37 semanas gestación. 6% de los nacimientos. Grupo de alta morbimortalidad. GRADOS DE PREMATURIDAD Limítrofe-Borderline: 36-37s gestación. Moderado: 31-36s gestación. La mitad peso <2,5 kg. Mortalidad <5%. SEVERO: 24-30s gestación. Peso 500-1500grs. Agrupa el 70% mortalidad neonatal.

PREMATURIDAD INMADUREZ ÓRGANOS-SISTEMAS (FUNCIONAL Y ESTRUCTURALMENTE) PROBLEMAS

PROBLEMAS FRECUENTES EN LA PREMATURIDAD HIPOTERMIA: Área de superficie grande. Capa Grasa subcutánea fina. Capacidad limitada para producir calor (grasa parda). No temblor. > Susceptibilidad a hipotermia Aumento VO2 y del consumo metabólico Fracaso cardiorrespiratorio

Prevenir y tratar siempre. Monitorizar SIEMPRE. Medidas de tto: HIPOTERMIA Prevenir y tratar siempre. Monitorizar SIEMPRE. Medidas de tto: Tª de quirófano de 28-30ºC. Lámparas de calor radiante. Tapar extremidades con algodones. Usar soluciones calientes sobre la piel. Sueros y hemoderivados calientes. Gases inhalados calentados y humidificados. Mantas de aire caliente.

PROBLEMAS PULMONARES SDR: Incidencia:1/200 prematuros limítrofe. 1/20 prematuros moderados. 1/2 prematuros severos. 3 veces más frecuente en parto por cesárea. Déficit o ausencia de surfactante. Hipoxia, hipercapnia y acidosis 2ª. Tto: surfactante endobronquial, O2terapia, ventilación mecánica.

APNEA Pausa respiratoria de >20 seg o <20 seg si provoca desaturación y /o bradicardia. + frecuente dte la 1ª semana de vida. Causas : hipo-hipertermia, hipo-hiperglucemia, hipo-hipercalcemia, hipo-hipervolemia, anemia… > necesidades de soporte ventilatorio en intra y postoperatorio.

DISPLASIA BRONCOPULMONAR EPOC. Causas: VM, oxígeno, infección, combinación. Produce: maldistribución ventilac/perfusión, hipercapnia, hipoxemia, VM prolongada. Tto: O2, broncodilatadores, diuréticos, VM.

PROBLEMAS CARDÍACOS CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS. DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE (DAP):

DAP Shunt izda-Dcha ICC Hipoperfusión sistémica Fracaso respiratorio Enterocolitis necrotizante Tratamiento: -Inicialmente médico: restricción hídrica + Diuréticos + Indometacina. -Quirúrgico: ligadura DAP.

PROBLEMAS INFECCIOSOS + Frecuentes en prematuros por inmadurez inmune. Sepsis: hiper-hipotermia, letargia, trombocitopenia. Frecuente cultivo neg. Infección Streptococo grupo B: neumonía, sepsis, meningitis. Infecciones congénitas: STORCH.

PROBLEMAS HEMATOLÓGICOS PROBLEMAS DIGESTIVOS ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE. REFLUJO GASTROESOFÁGICO. PROBLEMAS HEMATOLÓGICOS HIPERBILIRRUBINEMIA: -Inmadurez hepática con dificultad para conjugar Brr. -Tto: fototerapia, exanguinotransfusión. ANEMIA: -eritropoyesis descendida. -Sangrado. -Hemólisis.

PROBLEMAS METABÓLICOS HIPOGLUCEMIA: Glucemia<40 mg/dl. Letargia, hipotonía, temblores, apnea, convulsiones. Prematuro precisa infusiones de 5-7 mg/kg/min. Tto: glucosa al 20%: 2-5 mg/kg iv en 5 min seguido de infusión continua para glucemia>40. Hiperglucemia debe ser evitada: lesión SNC.

HIPOCALCEMIA: HIPO-HIPERNATREMIA Calcio total <7 mg/dl o calcio iónico < 3,5 mg/dl. Irritabilidad, sobresalto, hipotonía, convulsión, hipotensión. Hiperventilación < umbral convulsivo. Tto 100-200 mg/kg de gluconato cálcico. HIPO-HIPERNATREMIA

PROBLEMAS EN SNC HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR: Relacionada con grado prematuridad. Matriz germinal subependimaria. Hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia, anemia ---- >Flujo sanguíneo Cerebral --- HIV.

PROBLEMAS OFTALMOLÓGICOS RETINOPATÍA DEL PREMATURO (FIBROPLASIA RETROLENTAL): 3-43% DE PREMATUROS. Retinopatía vasoproliferativa. Desencadenante: altas concentraciones O2 en pº prolongados. 5fases de enf con diferente grado de afectación. Tto crioterapia o láser.

ANESTESIAR UN PREMATURO ¿Tienen sensación de dolor? ¿Necesitan ser anestesiados? DOLOR -- STRESS Respuesta simpática Hemorragia intracraneal

FARMACOCINETICA EN PREMATUROS CAM de los agentes inhalatorios < neonatos. MENOR REQUERIMIENTO AGENTES INHALATORIOS. Aclaramiento opiáceos e hipnóticos disminuida. Bupivacaina: >t1/2, <Aclaramiento, >volumen distribución.

Aparato de anestesia Circuitos de respiración: mínimo espacio muerto y mínima resistencia. Circuito Mapleson D y Jackson-Rees. Tño tubuladuras ø interno 15 mm. Bolsa reservorio 0,5l.

MONITORIZACIÓN ECG, PA, Pulsioximetría, EtCO2, Tª. Cateter arterial y venoso central en cirugía mayor incluyendo cardiovascular, torácica y abdominal. Diuresis. Parámetros ventilatorios.

INDUCCIÓN Preoxigenación mascarilla facial FiO2 mínima de 40%. Tiopental iv 4 mg/kg + Fentanilo iv2-5 mcg/kg + BNMND. Alternativa ketamina iv 1,5-2 mg/kg. Intubación endotraqueal: Siempre. Pala laringoscopio recta num 0. Punta por debajo de epiglotis. TET tño 2,5-3,0. Descartar intubación endobronquial. Fijación TOT.

MANTENIMIENTO ANESTÉSICO Técnica más empleada: O2 + Aire + Fentanilo + BNMND (proc cardiovasculares). Fentanilo iv 10-50 mcg/kg. Agentes inhalatorios > depresión cardiovascular y arritmogénesis. Evitar NO2. Evitar: hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia, anemia, hiperoxia e hipocapnia.

DESPERTAR: UCIN

ANESTESIA REGIONAL Beneficiosa: Dificultad técnica. Analgesia. <Respuesta estrés. <VM postoperatoria Dificultad técnica. Epidural, caudal, intradural. Fármacos.

INTRAOPERATORIO

EQUIPO Y MONITORIZACIÓN ASPIRACIÓN. Sondas dif tamaños. CIRCUITOS: ↓Resistencia mediante supresión válvulas. ↓Espacio muerto. ↓Pérdidas de calor (humidificación, calentador). FUENTE DE O2/AIRE/NO2/GASES ANESTÉSICOS.

Sistemas semiabiertos (Mapleson): Vent manual y espontánea. FGF= 2½-3 Vol min. Bolsa reservorio: 0,5 l Sistemas semicerrados: ventilación mecánica. Necesaria humidificación. Tubuladuras Diam int 15 mm.

Respirador pediátrico. Sistemas de aporte de O2 – intubación – Vía aérea.

MONITORIZACIÓN: ECG Tensión arterial Ritmo, frecuencia, complejo QRS. Colocación. Gasto cardiaco. Tensión arterial No invasiva: oscilometría.Tño manguito 20% mayor que el diámetro del brazo. Disponer de varios tños. Invasiva: catéter 24G. Localización: Radial, dorsal del pié, Tibial post, Cubital, Axilar y Femoral. NO TEMPORAL (Infarto isquémico cerebral). Complicaciones: Hematoma (perforación del vaso). Infección (catéter + 4 días). Isquemia. Embolia (retrógradas tras lavados enérgicos. Lavar vía a mano). Si DAP canalizar Art Radial Dcha.

Central: ⅓distal esófago, recto, nasofaringe. Pulsioximetría Tª: siempre. Central: ⅓distal esófago, recto, nasofaringe. Medidas de tratamiento. Pulsioximetría SO2 y pletismografía. Siempre. Mide Hb funcional OxiHb/oxiHb + desoxiHb. No interferencia con HbF. Interferencias: Luz ambiental excesiva. Cortocircuito óptico. Movimiento. Absorción fuentes no Oxi-DesoxiHb: colorantes iv, laca uñas,disHb. Interferencia eléctrica. Frío, bajo gasto. Lecho venoso activo.

Monitorización de gases CAPNOGRAFÍA: uso obligatorio en A general. Medición por infrarrojos. Cámaras de muestreo pediátricas. Información: GASES HALOGENADOS. PARÁMETROS VENTILATORIOS. Dinámica vías respiratorias. Gasto cardíaco. Permeabilidad TET y circuito resp. Estado de relajación neuromuscular.

Equipo intravenoso Catéteres 24G-22G. Llave 3 pasos próxima al catéter para evitar espacio muerto. ELIMINAR BURBUJAS (embolismo pulmonar o paradójico). Cálculo estricto líquidos a infundir. Sistemas de infusión precisos: bomba de infusión.

FLUIDOTERAPIA Y TRASFUSIÓN

OBJETIVOS Terapia mantenimiento y evitar deshidratación. Compensar déficit liquido – electrolítico producido por enfermedad y/o ayuno. Reemplazar pérdidas: evaporación, hemorragia… Compensar cambios agudos dte anestesia: vd, ↓GC…

Cálculos necesidades líquidos Liquidos de mantenimiento. + Déficit preoperatorio (ayuno). Pérdidas insensibles. Pérdidas sanguíneas. Otras: diuresis, SNG,…

Líquidos de mantenimiento (LM): 0-10kg = 4 ml/kg/hr. Déficit prequirúrgico (DP): Nº horas de ayuno x Liq mantenimiento. 1ªHORA: ½DP + LM. 2ªHORA: 1/4DP + LM. 3ªHORA: 1/4DP + LM Pérdidas insensibles: Debidas a evaporación y respiración. Incisión mínima: 3-5 ml/kg/hr. Incisión moderada 5-10 ml/kg. Incisión grande con exposición intestinal: 8-20 ml/kg/hr.

Difíciles de cuantificar en neonato (volemia 90-110ml/kg). Pérdidas sanguíneas: Difíciles de cuantificar en neonato (volemia 90-110ml/kg). Reposición cristaloides 3:1. Reposición coloides 1:1. Hipovolemia aguda se trata con 20 ml/kg iv de cristaloides en bolus.

Las pérdidas insensibles se repondrán con cristaloides. Sueros de LM + DP deberán aportar glucosa (dextrosa al 5%) y electrolitos. Las pérdidas insensibles se repondrán con cristaloides. Necesidades de: Glc 120 Kcal/kg/dia. Na+ 0,5-2 mmol/kg/día. K+ 0,5-2,0 mmol/kg/día. Cl- 0,5-2,0 mmol/kg/día. Ca2+ 20-100 mg/kg/día. Vigilar glucemia y electrolitos.

Desequilibrios electrolíticos HIPERKALIEMIA AGUDA: K+>6,5 Hiperventilación. HCO3- 1-2 mmol/kg iv. Cloruro cálcico 5-10 mg/kg iv. Glucosa 0,5 gr/kg + insulina 0,3 UI/gr de glucosa. HIPOKALIEMIA: K+<3,5 Admin ClK. K+ a admin= Peso x 0,3 x (Cd – Cm). Ritmo igual o menor a 0,5 mEq/k/hr. HIPERNATREMIA: Na+>160 Hidratación sol isotónicas en 48 hr.

Autocorrección al desaparecer la causa. HIPONATREMIA: Na+<130 Sol isotónicas. SSHipertónico al 30% a ritmo 1ml/min y maximo de 13 ml/kg SI Na+<120. HIPERCLOREMIA: Cl->109 (Diarrea) Autocorrección al desaparecer la causa. HIPOCLOREMIA: Cl-<95 (EHP) Lactato empeora alcalosis.

Terapia transfusional Permite mejorar transporte de O2 y tratar ttnos coagulación severos. Riesgos: infecciosos (VIH, Hepatitis), reacción transfusional. Cuantificar pérdidas y cálculo PSP. Analíticas seriadas. NEONATO peor tolerancia anemia, no bajar de 30% Hcto. Tratamiento Hemorragia aguda: cristaloides y coloides.

Pérdida de sangre permisible PSP=VSE x (Hctop – Hctomp) / Hctop VSE = Volumen sanguíneo estimado Hctop = Hcto paciente Hcto mp = minimo Hcto permisible. VSR = PSr – PSP VSR = Volumen sangúineo a trnsfundir. PSr = Pérdida Sanguínea real. El volumen a infundir es aprox 10 ml/kg.

Concentrado hematíes Mejora el transporte de O2 en paciente anémico. Indicado preoperatoriamente si Hb<10 Hcto<30%. Intraop según PSP. Usar filtro 170 mcg. No admin diluido (hipervolemia).

PFC Contiene todos los factores de coagulación. 1 ml PFC = 1 unidad de Factor. Admin 10-20 ml/kg a través de filtro. Indicado: Hemorragia activa + coagulopatía (Ratio>1,5). Déficit de factores. Reversión efectos ACOs… PTT, SHU…

Plaquetas Indicado en hemorragia activa y plaq< 50.000 ó prevención hemorragia si plaquetas<20.000. Admin 1 Unidad plaq/5-10 kg peso (plaquetoaféresis =6 Unidades).