5.1. PROBLEMAS DERIVADOS DE LA ASÍMETRIA DE INFORMACIÓN- Riesgo Moral Matilde Machado

5.1. Riesgo Moral – Evidencia Empírica (Manning, W. G. et al. , 1987) Durante muchos años se creía que la demanda de servicios de salud era inelástica en relación al precio pagado por el paciente. Muchos estudios anteriores a Manning et al. (1987) estimaron elasticidades compreendidas entre -0.1 y -2.1, pero Manning et al. (1987) los criticaron basados en la endogeneidad de la variable de seguro o cobertura de seguro (que implica un precio diferente para cada paciente). The literature has denoted the evidence on the negative slope of demand as evidence of (ex-post) “moral hazard”. Demand with copayment =0 P0 Quantity- visits QI Demand without insurance

5.1. Riesgo Moral – Evidencia Empírica (Manning, W. G. et al. , 1987) La “Health Insurance Experiment” de Rand (HIE): 6 localizaciones distintas Las familias fueron aleatoriamente asignadas a distintos planos de seguro (cada plano tenía un copago distinto y uno de ellos era una HMO). Los planos con co-pago se distinguian en dos dimensiones: El % del copago {0,25,50, 95} El límite de pagos anuales (Maximum Dollar Expenditure MDE) {5,10,15}% de la renta familiar con un máximo de 1000 dolares. Los gastos mayores que el MDE eran reembolsados en su totalidad. 1 plano extra: con una tasa de co-seguro del 95% +$150 MDE/persona($450 por familia) 70 % familias participaron durante 3 años, 30% durante 5 años Las familias contaron con una cantidad fija (lump sum) de dinero para que nadie saliera perjudicado del experimento y evitar abandonos. Sin embargo, hubo más abandonos dentro de aquellos que tenían tasas de copago más altas aún que dentro de cada plano los que abandonaron se parecían a los que se quedaban, es decir no parecía haber selección dentro de cada plano. There were some small differences in some plans across sites but they are minor and not worth describing. The MDE is in fact a kind of deductible. Matilde Pinto Machado

5.1. Riesgo Moral – Evidencia Empírica (Manning, W. G. et al. , 1987) Variables Independientes: 5 variables dicotómicas para los planos de seguro: 0% co-pago 25% co-pago 50% co-pago 95% co-pago 95% co-pago + $150 límite por persona (i.e. $450 por familia) + hospitalizaciones grátis. Edad, género, raza, renta familiar, estado de salud, tamaño de la familia, localización. Interacciones: edadgénero, planoniños, planorenta They pooled all the plans with MDE at 5, 10 and 15 % because they were too similar. Family size may vary by year. Because different sites had different population characteristics, they also control for site and socio-economic characteristics. Matilde Pinto Machado

5.1. Riesgo Moral – Evidencia Empírica (Manning, W. G. et al. , 1987) From the free plan to the 25% coinsurance, visits drop 26.8% and outpatient expenditures drop 23.5% Matilde Pinto Machado

5.1. Riesgo Moral – Evidencia Empírica (Manning, W. G. et al. , 1987) Conclusiones: (evaluados en el pormedio muestral): Los gastos p.c. del plan “gratis” son 45% más altos que los gastos del plan de 95% copago. El mayor descenso es en el uso de servicios de ambulatorio (“outpatient”) del plan gratis al plan de 25% copago No hay diferencias estadísticamente significativas entre el uso de servicios de hospitalización para los planes (25, 50, 95% copago) (talvez porque es inelástico o porque el MDE era fácilmente alcanzado)

5.1. Riesgo Moral – alguna teoría Escenario 1: La demanda por servicios en caso de enfermedad es totalmente inelástica. Supongamos que p=0,5 Precio por consulta El individuo estaría dispuesto a asegurarse totalmente y pagar una prima = 0,5P1Q1 P1 Número de visitas Q1 Prof. Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

5.1. Riesgo Moral – alguna teoría Hasta ahora cuando estudiamos la demanda de seguros consideramos las probabilidades de accidentes y las pérdidas exógenas. Pero la existencia de un seguro baja el precio que el usuario enfrenta por cada servicio, lo que puede llevar a un aumento del consumo de servicios (si la curva de demanda no es vertical)  luego la utilización de los servicios ya no es exógena. Prof. Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

5.1. Riesgo Moral – alguna teoría Escenario 2: La demanda por servicios en caso de enfermedad es sensible al precio. Supongamos que p=0,5 Precio por consulta Q1 es la demanda sin seguro. Q2 es la demanda con un seguro (con copago=0) P1 Número de visitas Q1 Q2 Prof. Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

5.1. Riesgo Moral – alguna teoría El coste para el seguro en caso de que el individuo se enferme ya no es P1Q1 pero si P1Q2. El valor esperado es por tanto E(gasto)=0,5P1Q2. Por tanto: Si la compañía de seguros cobra una prima = 0,5P1Q1 tiene pérdidas (ya que la prima no cubre el gasto esperado con ese individuo) Si la compañía de seguros cobra una prima = 0,5P1Q2 puede que el individuo decida no asegurarse (si el individuo es averso al riesgo entonces la prima de riesgo hace con que esté dispuesto a pagar más por un seguro). Prof. Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

5.1. Riesgo Moral La prima del seguro tiene por tanto que cubrir parte sino todo el aumento del gasto esperado debido a riesgo moral (se suele identificar como riesgo moral el aumento de la demanda debido al seguro). En la práctica: 1. Aquellos servicios cuya demanda es más inelástica son aquellos para los cuales la cobertura de seguros es más completa (porque hay menos riesgo moral). 2. Surge el mercado de seguros primero para los servicios cuya demanda es más inelastica. Prof. Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

5.1. Riesgo Moral Consecuencias de los seguros. A nivel individual Llamemos a r la tasa de copago. Pasar de un copago del 100% a un copago del 20% aumenta los costes en: P0(Q1-Q0) Y los beneficios en el área Q0ACQ1. Hay una pérdida de bien estar social de ABC. Además el seguro puede estar afectando otras actividades como nivel de ejercicio físico, etc. Precio por consulta A B MC=P0 C rP0=0,2P0 Q0 Q1 Q2 Prof. Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

5.1. Riesgo Moral Consecuencias de los seguros. A nivel agregado (si todos los individuos cambiasen de seguro a la vez) Precio por consulta al productor Las pérdidas en este caso pueden ser más grandes porque afecta el equilibrio general de la economía, es decir el impacto en la demanda puede ser tan grande que llegue a afectar los precios de equilibrio. Pérdida de eficiencia o bien-estar =ABC S=MC P1 A B P0 C rP1=0,2P1 Q0 Q1 Q2 Prof. Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

5.1. Riesgo Moral Las Franquicias: Suponga la siguiente situación: P1Q1=500 Euros, Q1 (cantidad que compraría sin seguro) Franquicia =700 Euros P1Q3=700 Euros, Q3 es la cantidad que costaría exactamente 700 euros. Si se decide por el seguro, consume Q2. Precio por consulta B D P1 F Q1 Q3 Q2 Prof. Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

5.1. Riesgo Moral Las Franquicias (cont): El seguro causa un coste extra igual Q1BDFQ3 Y un beneficio extra = Q1BQ2 El individuo no compra el seguro si Q3FQ2<BDF Precio por consulta B D P1 F Q1 Q3 Q2 Prof. Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

5.1. Riesgo Moral La Efectividad del Ticket Moderador (≡ copago) – Murillo (Compendio de Lecturas) 2 objetivos del copago: Recaudatorio – es una forma de financiar el gasto Eficiencia – racionalidad en la utilización de recursos. Aproxima el beneficio marginal al coste marginal. Prof. Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

5.1. Riesgo Moral La esperanza es que el ticket moderador disminuya el consumo, principalmente aquel que se considera desnecesario y superfluo (es decir aquel donde el Bmg>Cmg) Los temores: Que causa falta de equidad social provocando un aumento de las desigualdades en salud, por ejemplo a través de limitaciones del acceso para los mismos problemas de salud. Puede aumentar el gasto en el largo plazo porque Aplazamiento del consumo necesario pero no urgente por ejemplo atenuación de la asistencia primaria y preventiva a favor de una asistencia hospitalaria (por ejemplo a través del servicio de urgencias o hospitalizaciones) más costosa cuando la enfermedad ya haya evolucionado. Suspensión de tratamientos a base de medicamentos Complicaciones administrativas Prof. Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

5.1. Riesgo Moral En la práctica que es lo que se ha observado después de la introducción de un copago: Los efectos sobre el consumo dependen: Elasticidad precio, el efecto sobre el consumo es más grande cuanto mayor sea la elasticidad Proporción relativa del precio monetario en el precio global – cuanto más grande es peso relativo del precio monetario más grande es el efecto. Los efectos también dependen del motivo de la demanda. Se han observado mayores efectos en demandas de carácter preventivo. El impacto es mayor en aquellos consumos decididos unilateralmente por el paciente/usuario y menor cuando es el proveedor (medico, hospital) que lo determina. Esto es un resultado de cierta forma deseado ya que el consumo desnecesario suele ser determinado unilateralmente por el individuo. Los efectos varían según las características de la población en especial el nivel de ingresos. Por ejemplo el aumento de la cobertura en Quebec llevó a un ↑ de las visitas en 18% por la población de rentas más baja ↓ de las visitas en 9% por la población de rentas más altas No existe mucha evidencia de que el coste a largo plazo haya aumentado por disminución de atención primaria y aumento de las hospitalizaciones pero en un Experimento en EEUU se ha demostrado que las visitas disminuyan en un 8% y las hospitalizaciones aumentaban en un 17% lo que llevó a una subida del coste total. Prof. Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

5.1. Riesgo Moral Ejemplo (Phelps cap. 10) 2 enfermedades p1=0,3 ≡ probabilidad de la ocurrencia de la enfermedad 1 p2=0,1 ≡ probabilidad de la ocurrencia de la enfermedad 2 1-p1-p2 ≡ probabilidad de no enfermarse r=0,2 (tasa de copago) m1 ≡ demanda de servicios con la enfermedad 1 y sin seguro m2 ≡ demanda de servicios con la enfermedad 1 y con seguro m3 ≡ demanda de servicios con la enfermedad 2 y sin seguro m4 ≡ demanda de servicios con la enfermedad 2 y con seguro Prof. Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

5.1. Riesgo Moral D1(p) ≡ demanda si ocurre enfermedad 1 A es la pérdida de eficiencia si ocurre enfermedad 1; B es la pérdida de eficiencia si ocurre enfermedad 2 D2 Pm=500 A B rPm=0,2Pm =100 D1 m1=3 m2 =4 m3=8 m4=9 Días de hospitalización Prof. Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

5.1. Riesgo Moral El gasto esperado del punto de vista de la aseguradora es: =(1-r) pm[p1m2+p2 m4]= =(1-0,2) 500 [0,3 4+0,1 9]=840 Luego la prima del seguro tiene que ser de por lo menos 840 más las tasas para cubrir costes administrativos que supongamos son t=0,1. Prima=840+0,1 (840)=924 El área A = 0,5 (pm-0,2pm) (m2-m1)= 0,5 0,8 500 1=200 El área B = 0,5 (pm-0,2pm) (m4-m3)= La Pérdida de Bien-Estar o eficiencia esperada es =0,3200+0,1200=80 Supongamos que la prima de riesgo de los individuos es de 220 Prof. Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

5.1. Riesgo Moral El consumidor estaría dispuesto a pagar = beneficio neto adicional + la prima de riesgo =0,3  [(1-0,2)500  m1+0,5 (1-0,2)500 (m2-m1)]+0,1  [(1-0,2)500  m3+0,5 (1-0,2)500 (m4-m3)] +220 =420+340+220 = 980 = 840 + 220 - 80 Valor esperado del gasto Prima de riesgo Pérdida de eficiencia D2 Beneficio neto incremental para el individuo en caso para la enfermedad 1 es = 0,3C. Beneficio neto incremental para el individuo en caso para la enfermedad 2 es = 0,1(C+D) Pm=500 C D rPm=0,2Pm =100 D1 m1=3 m2 =4 m3=8 m4=9 Prof. Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud

5.1. Riesgo Moral Luego si la aseguradora cobra 924 de prima del seguro, el cliente gana = 980-924=56>0 con lo cual le compensa comprar este seguro. Hay 2 previsiones: 1) La demanda por seguro debe aumentar con el nivel de riesgo de los individuos (mayor prima de riesgo  mayor beneficio del seguro  mayor disponibilidad a pagar) Prof. Matilde P. Machado Universidad Carlos III de Madrid Economía y Gestión de la Salud