Patología Ocupacional Respiratoria Dr. José Luis Reggiani Jefe de Laboratorio de Función Pulmonar Hospital F.J. Muñiz 2014

FUNCION RESPIRATORIA El aparato respiratorio es básicamente un intercambiador de O2 y CO2 entre la sangre y el medio externo. La captación de O2 y el clearence de CO2 está, en condiciones de estado estable, en estrecho equilibrio con los requerimientos metabólicos del organismo. El intercambio de estos gases se produce por un gradiente de presión a ambos lados de la membrana alveolo-capilar. La ventilación y la circulación pulmonar cubren este papel.

Sustancias inhaladas en el medio laboral   - Aerosol suspensión de partículas sólidas o líquidas en un medio gaseoso . Polvo suspensión de partículas sólidas en el aire pueden ser material orgánico o inorgánico - Humo aerosol de partículas sólidas originadas en un proceso de combustión – tamaño < 0,1mc - Vapor forma gaseosa de una sustancia líquida o sólida a mayor presión y menor temperatura - Gas fluido amorfo que tiende a ocupar el espacio que lo contiene a temperatura y presión ambiente

FUNCION PULMONAR El estudio de la función pulmonar se refiere al conjunto de técnicas que permiten estudiar diferentes aspectos de la fisiología respiratoria. La elección de la prueba depende de los objetivos planteados.

FUNCION PULMONAR Función ventilatoria: 1. Espirometría forzada. 2. Pruebas de estimulación bronquial. 3. Propiedades mecánicas del pulmón     3.1. Volúmenes pulmonares estáticos.     3.2. Resistencia de vías aéreas.     3.3. Compliance pulmonar estática. 4. Distribución de la ventilación 5. Función de los músculos respiratorios.     5.1. Presión inspiratoria/espiratoria máximas.     5.2. Presión transdiafragmática.     5.3. Presión de oclusión (P0.l) 6. Respuesta ventilatoria ante estímulos químicos o mecánicos

FUNCION PULMONAR Intercambio pulmonar de gases: 1. Capacidad de transferencia de CO (DLco) 2. Gasometría arterial, saturación de O2 3. Técnica de eliminación de gases inertes múltiples.

MEDICINA LABORAL OBJETIVO DEL ESTUDIO FUNCIONAL RESPIRATORIO Ayuda en el diagnóstico (asma, bisinosis, etc.) Detección de factores de riesgo laboral Evaluación legal de las neumoconiosis, disfunción/incapacidad Exámenes previos en empresas de riesgo (TDI,PVC,etc.) y seguimiento de individuos que trabajan en ambientes con riesgo conocido

Importancia de la espirometría Es la prueba de función pulmonar que mejor complementa el Dx Clínico De gran utilidad para el seguimiento Aceptable y reproducible en > 5 años de edad Permite realizar diagnósticos diferenciales El FEV1 es el patrón de oro

Los defectos obstructivos se caracterizan por una elevación de la capacidad pulmonar total (TLC), la FRC y el RV, con una disminución de la FEV1 (<80%) y de la relación FEV1/FVC Los defectos restrictivos se caracterizan por una disminución proporcional en todos los volúmenes pulmonares, con una relación FEV1/FVC normal o aumentada.

ESPIROMETRIA La espirometría es la prueba más antigua y básica de la función pulmonar. Mide: capacidad vital forzada (FVC), volumen espirado forzado en el primer segundo (FEV1), flujo espiratorio pico (PEF), el flujo espiratorio forzado a diferentes intervalos (FEF), la curva flujo-volumen y la ventilación voluntaria máxima (MVV).

ESPIROMETRIA: Indicaciones Detección y cuantificación de las alteraciones respiratorias: obstructivas/restrictivas Evaluación de los efectos de tratamientos médicos o quirúrgicos. Evaluación de los factores que pueden alterar la vía aérea.

TIPOS de ESPIROMETROS Espirómetros húmedos o de agua Espirómetros secos Espirómetros electrónicos (Neumotacógrafos)

ESPIROMETRIA Información para el paciente: No fumar (6hs) No beber bebidas colas (6hs) No comer chocolate (6hs) No realizar ejercicio extremo (2hs) Evitar exposición al frío Disponer de 20-30 minutos para la prueba

CRITERIOS de REPRODUCIBILIDAD Los valores de FEV1 y FVC mayores de dos trazados Deben tener una diferencia < 200 ml., o deben estar en 5% o 100 ml. de diferencia. No existen criterios para el PEF.

PRUEBA de BRONCODILATACION Suspender: beta agonistas, metilxantinas y anticolinérgicos. Utilizar preferentemente beta agonistas de acción rápida ( ej.: salbutamol).

Espirometría forzada: prueba de broncodilatación Valoración de la reversibilidad de la obstrucción bronquial Realización de una espirometría antes y después de la administración de un beta-agonista Fórmula: Porcentaje ponderado: Volumen absoluto mayor de 200 ml o incremento del FEV1 – FVC >12% Post - Pre x 100 Pre Post - Pre  (Post + Pre) / 2 Notas: MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA INMUNOTERAPIA PRE-Beta2 POST-Beta2 % FVC 2.34 2.38 102 FEV1 1.87 2.20 117 FEV1 /FVC 79.9 89.9 FEF25-75 1.58 2.27 PEF 4.1 4.3 FEV1 post - FEV1 prev / FEV1 pre x 100 : 17.6 %

PATRONES de ALTERACION de la FUNCION PULMONAR - Alteración ventilatoria obstructiva: disminución del FEV1 y del cociente FEV1/FVC,%. -Alteración ventilatoria restrictiva: disminución de la FVC y aumento del cociente FEV1/FVC,%, la capacidad pulmonar total (TLC) y la capacidad vital (VC) están también disminuidas. -Alteración ventilatoria mixta : disminución de los flujos espiratorios máximos y de los volúmenes pulmonares estáticos (TLC y VC). -Alteración del intercambio pulmonar de gases: disminución de la capacidad de transferencia de CO (DLco, Kco) y/o alteración de la gasometría arterial.

MONITOREO SERIADO PICO FLUJO ESPIRATORIO REGISTRO SERIADO SENSIBLE Y ESPECIFICO INSTAURAR UN METODO: 4 veces/dia EN JORNADA LABORAL EN PERIODO LABORAL SIN EXPOSICION LABORAL

Medición aislada del PEF 1. Elegir la mejor de tres determinaciones, desechando la primera. 2. Comparar con los valores de referencia hasta que se conozca el verdadero valor normal del paciente. 3. Se sospecha obstrucción si el valor obtenido está por debajo del 80 % del valor de referencia mediante la siguiente fórmula: PEF medido X 100 PEF teórico

Variabilidad del PEF

Variabilidad en el registro domiciliario 1. Es la indicación del PEF más aceptada por todos los consensos para el diagnóstico (junto con la espirometría) y para el seguimiento del asma. 2. Se realiza PEF por la mañana y por la noche durante 2 semanas, anotando las cifras y los síntomas y se aplica la siguiente fórmula: PEF mayor - PEF menor X 100 PEF mayor 3. Un resultado > 20 % en más de 3 días durante una semana en un registro de al menos 2 semanas es diagnóstico de Asma

Prueba terapéutica con corticoides 1. Medimos el PEF basal (PEF-pre). 2. Administramos corticoides orales durante 2 semanas (0,5-1 mgrs/Kg/día de prednisona ó equivalentes. 3. A las 2 semanas volvemos a medir el FEM (FEM-post) y aplicamos la siguiente fórmula: PEF post - PEF pre X 100 PEF pre 4. Un resultado > 20 % es indicativo de asma. Un resultado menor no excluye el asma.

Variabilidad del Flujo espiratorio máximo

ESTUDIOS de PROVOCACION BRONQUIAL

Hiperreactividad Bronquial Respuesta broncoconstrictora exagerada ante diversos estímulos: - Inespecíficos: afectan a la mayoría de los asmáticos. - Específicos: afectan sólo a sujetos sensibilizados inmunológicamente. Se detecta en la gran mayoría de los asmáticos. Su intensidad suele correlacionarse con la gravedad del asma.

Prueba de metacolina o histamina Prueba de HRB Prueba de metacolina o histamina Inhalación del fármaco a dosis crecientes. PC20-PD20: concentración o dosis que produce una caída del FEV1 20%. Normal: PC20  16 mg/ml. Punto de corte: 8 mg/ml. Notas: FASES DE LA ADMINISTRACIÓN DE LA INMUNOTERAPIA

Medición de la reactividad de la vía aérea

TEST DE MARCHA Permite establecer la tolerancia al ejercicio y evaluar el estado funcional del paciente para realizar tareas de la vida diaria. Consisten en cuantificar la distancia máxima que el paciente es capaz de recorrer en un determinado lapso, incluyendo variables tales como: frecuencia cardíaca, Sat.O2, valoración subjetiva del nivel de esfuerzo percibido por el paciente durante el estudio.

TEST de MARCHA Recursos: Espacio: trayecto recto, plano, longitud aprox. 25 metros Equipamiento: reloj, oxímetro de pulso, escala de Borg

Prueba de ejercicio Tests de esfuerzo Esfuerzo vigoroso : carrera libre - bicicleta ergométrica - cinta rodante. Control Sat. 02 y pulso. Espirometrías: previa y a los 3-5-10-15-20 min. Positivo: caída 10-15% del FEV1 Notas: FASES DE LA ADMINISTRACIÓN DE LA INMUNOTERAPIA

Test de ejercicio (“carrera libre”) 1. Mide la hiperreactividad bronquial inespecífica 2. Los asmáticos suelen tolerar mal el ejercicio intenso y se manifiesta por un descenso del FEM minutos después de comenzar a realizarlo. 3. TECNICA: 1. FEM en reposo 2. Carrera intensa durante 6-8 minutos 3. Medir FEM al terminar y cada 5´ hasta 20-30´. FEM basal – FEM post RESULTADO = x 100 FEM basal Un descenso > 15 % en cualquiera de las mediciones se considera positivo

Pruebas de función pulmonar Valoran la limitación al flujo aéreo en: Severidad Reversibilidad Variabilidad