1 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD, CONSTRUYENDO UN FINANCIAMIENTO SOSTENIBLE Lima, 11 y 12 Noviembre de 2010 Asignación y Distribución de Recursos para la Protección Social en Salud, la experiencia de Uruguay Dr. Miguel Fernández Galeano Ex. Vice - Ministro de Salud ( ) Consultor OPS - OMS

2 Componentes básicos de un modelo de desarrollo con justicia social.  Crecimiento económico. Necesario pero no suficiente.  Distribución de la riqueza.(ingresos,empleo,políticas sociales).  Derechos de ciudadanía. Realización integral de mujeres y hombres necesidades existenciales y de valores.  Control nacional del proceso productivo. inversión productiva,incorporación tecnológica,articular producción y consumo,sin afectar competitividad ni lograrla bajando salarios.Rectoría uso de Recursos Nacionales.  Autosustentabilidad. Libertad y participación.  Rol del Estado.planificación estratégica de la economía,centralización de objetivos (producción,crédito,pp ll y ss,tecnología),coordinación horizontal,acuerdo social,descentralización de la gestión y transferencia de poder.  Visión integrada, de proceso y participativa. CRECIMIENTO CON INCLUSIÓN SOCIAL

3 Políticas sociales: ejes estratégicos  Construir una sociedad integrada.  Refundar la relación entre la economía y la sociedad.(redistribución del ingreso, orientación del gasto público, reformas estructurales universales salud y educación, “Plan de Equidad”,”Plan Ceibal”).  Integralidad de las políticas en el marco de una estrategia de desarrollo.  Superación de la fragmentación institucional y programática.  Emergencia como inexcusable compromiso de gobierno.

4 RESULTADOS ECONÓMICO FINANCIEROS PBI – miles de millones de USD PBI- CAPITA- USD GASTO EN SALUD / PBI 7.5 %. 8.5%. MORTALIDAD INFANTIL 9.6 % O 13.4% O. COBERTURA SANITARIA 100% 88%. TASA DE DESEMPLE0 7.1 %. 16%. %CRECIMIENTO SALARIO 19,5% -33%. POBREZA EN PORCENTAJE 20.3% 31%. POBREZA EN PERSONAS

5 Reforma tributaria. financiar, redistribuir, estimular eficiencia productiva. Rentasantesdespués salarios6% mni 4440Tasas crecientes mni Con hijos es igualAumenta el mni por hijo Todos pagan si ganan menos de Trabajo independienteNo paganTasas crecientes capitalNo paganTasas fijas iraeTasa del30%25%si reinvierten 32% si no se distribuyen fomentando la inversión iraeNo hay deducibles por aumento de empleo Hay deducibles IVATasa básica23%Mínima14%cofis3% Cofis derogado -7% canasta fliar Básica22% Mínima 10%

6 Fuente de financiamiento % del gasto Impuestos Generales y contribuciones21.9% Precios de Empresas Públicas2.3% Seguridad social25.4% FINANCIAMIENTO PUBLICO49.6% Gasto Privado en seguros32.4% Gasto Privado "de bolsillo"18.0% FINANCIAMIENTO PRIVADO50.4% sub. SECTOR GASTO COBERTURA PÚBLICO25.0%53.0% PRIVADO75.0%47.0% FUENTES DE FINANCIAMIENTO Y GASTO 2004

7 FINANCIAMIENTO, GASTO Y COBERTURA LAS INEQUIDADES DEL % 25% 75%

8 Principios del Fondo Público Obligatorio  Los usuarios aportan al sistema en función de sus ingresos y obtienen cobertura familiar integral.  Los usuarios aportan a un Fondo Centralizado eliminándose el vínculo directo con el prestador en los aportes financieros.  Las empresas privadas y públicas aportan al Fondo un financiamiento proporcional a la cantidad de trabajadores contratados, las empresas mantienen su aporte sobre la nómina de salarios y el estado complementa el aporte para llegar a la cuota salud vigente.  Los servicios de salud reciben ingresos ajustados a los riesgos y las estrategias y políticas de atención definidas. (capitas ajustadas por sexo y edad, metas prestacionales y contratos de gestión ).  El monto asignar al sector y su distribución se establece a partir de las necesidades asistenciales de la población ( presupuesto del PIAS, ETS)

9 Objetivos de los mecanismos de aseguramiento público y social.  Justicia contributiva, eficacia sanitaria,eficiencia económica.  Fortalecer los recursos del prestador integral estatal ( ASSE ).  Estabilizar los flujos financieros y la viabilidad institucional del sub.-sector privado (IAMCs).  Aumentar las posibilidades regulatorias del Estado.

10 10 FONDO NACIONAL SALUD Aportes del Estado Hogares Empresas USUARIOS Pago por Ingreso y Cobertura Familiar Pago por: Capita, Edad, Sexo y Metas Prestacionales INSTITUCIONES Integradas al Sistema Nacional de Salud Público y Privado sin fines de lucro LIBRE ELECCION BRINDAN ATENCION INTEGRAL Cambio en el Modelo Financiamiento Conformación del FONASA

11 COBERTURA EN SALUD Prestadores integrales ASSE (estatal) 42.3 %33,3% Sanidad Policía y Militar 7,2% 7,1% IAMC (mutualistas, cooperativas medicas, etc.) 44,5%53,5 Otros3,1% 4,8% Sin cobertura2,8%1% Fuente: DES-MSP, ECHA-006, ECH-2008

12 Los Prestadores de Atención a la Salud. Cobertura por FONASA. Junio Fuente: Informe FONASA Trimestre Abril – Junio División Economía de la Salud. MSP.

13 Organización de los Servicios de Salud en el SNIS Prestadores integrales Incluidos en el fonasa Prestadores integrales no incluidos en el fonasa Prestadores de coberturas específicas ASSE Red nacional de 600 Centros de Atención Primaria y 44 hospitales IAMC 48 Prestadores Privados sin fines de lucro SEGUROS PRIVADOS 4 Prestadores SANIDAD MILITAR SANIDAD POLICIAL SERVICIO DE SALUD DEL BPS BANCO DE SEGUROS DEL ESTADO INSTITUTOS DE MEDICINA ALTAMENTE ESPECIALIZADOS HOSPITAL DE CLINICAS INTENDENCIAS MUNICIPALES

14  ASSE ha aumentó su presupuesto entre 2004 y el 2010 de millones de pesos a millones de pesos, es decir un aumento de más del 150% en cinco años. Llegamos a millones de dólares en el  ASSE ha aumentado los salarios pagados entre 2004 y 2009 de millones de pesos a millones de pesos, es decir un aumento de 160% de los recursos destinados a salarios.  Medido en gasto por usuarios ASSE ha pasado de 280 pesos por mes y por persona atendida en 2004 a 820 pesos por mes y por usuario en el FORTALECIMIENTO DEL PRESUPUESTO DEL PRESTADOR INTEGRAL ESTATAL (ASEE.)

15 Para el caso de los salarios médicos el salario mínimo( 24 hs semanales) se ha multiplicado por 5. (250 a 1250 US$) Para el caso de los salarios médicos el salario mínimo( 24 hs semanales) se ha multiplicado por 5. (250 a 1250 US$) Junto a ello se incorporan en el marco de estas mejoras salariales una parte del pago asociado al rendimiento y al cumplimiento de las cargas horarias correspondientes. Junto a ello se incorporan en el marco de estas mejoras salariales una parte del pago asociado al rendimiento y al cumplimiento de las cargas horarias correspondientes. Finalmente, en el área del trabajo de enfermería ( licenciadas y auxiliares) sobre todo vinculado al primer nivel de atención y al interior del país se han incorporado más de 1500 funcionarios. Finalmente, en el área del trabajo de enfermería ( licenciadas y auxiliares) sobre todo vinculado al primer nivel de atención y al interior del país se han incorporado más de 1500 funcionarios. FORTALECIMIENTO DEL PRESUPUESTO DEL PRESTADOR INTEGRAL ESTATAL (ASSE)

16 Gasto Social Millones de dólares.

17 17 Este esquema mixto público – mutual fortalece también a las IAMCs que venían de una crisis de resultados económicos que se inició en los años 90 y se profundizó con la crisis Hoy los resultados operativos son: FORTALECIMIENTO DE LAS IAMCs (Mutualistas y cooperativas médicas) Global 1.3 % Julio % Mayo 2009 Montevideo 1.6 % 3.58 % Interior 0.7 % 7.85 %

18 RELEVANCIA DEL GASTO EN SALUD EN EL GASTO TOTAL SEGÚN NIVELES DE INGRESO PARA HOGARES FONASA fuente DES-MSP

19 El punto de partida en el 2005 : Gasto por usuario en IAMC ( privado social) 45 US$ por mes. Gasto por usuario en ASSE (público) 14 US$ por mes. Una relación de 3 a 1 El presupuesto de ASSE pasó de 190 a 580 millones de dólares. El presupuesto más alto asignado al subsector público en la historia del país. La extensión de la cobertura por el FONASA disminuyó la población usuaria de ASSE. Distribución del gasto a setiembre de 2010: Gasto por usuario en IAMC (privado social) 48 US$ por mes Gasto por usuario en ASSE (público)41 US$ por mes Una relación de 1,2 a 1 JUSTICIA SOCIAL EN LA DISTRIBUCIÓN DEL GASTO JUSTICIA SOCIAL EN LA DISTRIBUCIÓN DEL GASTO

20 INDICADORES DE RESULTADO DE LA REFORMA GASTO PÚBLICO / GASTO TOTAL EN SALUD. 51% 64% COBERTURA FONASA COBERTURA FONASA (menores de 18 años) INGRESOS IAMC POR COPAGOS. 15.4% 10.1 INVERSIONES ASSE (USD) 80: 850: PRESUPUESTO ASSE (USD) 6000: 11:500: SALARIOS MÉDICOS ASSE/ IAMCs 41% 82% SALARIOS ENFERMERÍA ASSE/ IAMCs 69% 100% Fuente: M.Setaro-2010

21 CONTRATOS DE GESTIÓN CONTRATOS DE GESTIÓN  Son 62 artículos agrupados en 10 capítulos: 1. Disposiciones generales. Derechos y Obligaciones de las partes. 2. Prestaciones (PIAS).Definición explícita de las prestaciones obligatorias. 7 componentes : incluye FTM y procedimientos diagnósticos y terapéuticos. 3. Derechos de los Usuarios. 4. Precio y forma de pago por usuario del FONASA. 5. Cambio de modelo de atención y calidad de la atención. 6. Acceso a las prestaciones. 7. Mecanismos de control y sistemas de información. 8. Participación de usuarios y trabajadores. 9. Información y atención al usuario. 10. Sanciones.

22 22 METAS ASISTENCIALES PAGO POR DESEMPEÑO METAS ASISTENCIALES PAGO POR DESEMPEÑO  Orientadas al cambio de modelo asistencial y a los objetivos sanitarios del Sistema de Salud.  Son un componente de la cuota salud, que orientar el gasto con estímulos económicos.  Controlan las “relaciones de agencia” dentro del sistema de salud.

23 23 META: SALUD DEL NIÑO Y LA MUJER Salud infantil 1) Derivación del recién nacido (alta con cita programada a control pediátrico para antes de los 10 días de nacido). 2) Captación del recién nacido (que efectivamente tenga su primer control médico antes de los 10 días de nacido). 3) Controles en el primer año de vida (dos controles en el primer mes, uno mensual hasta los 6 meses de vida y uno bimensual en el segundo semestre de vida). 4) Certificado de vacunación vigente. 5) Promoción de la lactancia materna. 6) Ecografía de cadera antes de los 4 meses de vida. Salud materna 1) Control adecuado del embarazo (al menos seis controles prenatales) 2) Captación de la embarazada antes del primer trimestre de embarazo. 3) Control de VIH y VDRL en el primer y tercer trimestre de embarazo. 4) Historia Clínica Perinatal Básica (hoja SIP completa). 5) Control odontológico de la puérpera. 6) Embarazada con derivación odontológica.

24 24 META RRHH META RRHH 2009 INDICADORES DE ESTRUCTURA: número de médicos generales, pediatras y ginecólogos cada usuarios. INDICADORES DE ESTRUCTURA: número de médicos generales, pediatras y ginecólogos cada usuarios.2010  CAPACITACIÓN CONTINUA en temas prioritarios como por ejemplo hipertensión, diabetes, tabaquismo y violencia doméstica, con énfasis en el primer nivel de atención.  META: el primer semestre no menos del 20% de los trabajadores vinculados al área asistencial y administrativa que atendiera público, debían participar en las actividades de capacitación. Asimismo, del total de trabajadores que participaban, no menos del 50% debía cumplir funciones en las áreas de policlínica y domicilio.  ASIGNACIÓN DEL MÉDICO DE REFERENCIA que busca que los usuarios de las instituciones cuenten con un médico que garantice la atención personalizada continua y longitudinal.  META: Las instituciones deben llegar, al cabo de un año, a que el 35% de dicha población tenga un médico de referencia asociado. Se exige que el afiliado acepte a su médico de referencia a través de la firma de un comprobante de aceptación.

25 25 Incidencia económica del componente Meta Incidencia económica del componente Meta  Si un prestador cumple efectivamente la totalidad de las metas, se le rembolsan 4.2 US$ al mes por usuario.  La JUNASA invirtió en el 2009 por metas cumplidas: Meta 1: 79 millones de pesos. Meta 1: 79 millones de pesos. Meta 2: 29 millones de pesos. Meta 2: 29 millones de pesos. Meta 3: 34 millones de pesos. Meta 3: 34 millones de pesos.

26 CUMPLIMIENTO DE METAS FUENTE DES -MSP

27 DISPERSIÓN EN EL CUMPLIMIENTO DE METAS DERIVACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y LACTANCIA 2009.

28 Ejes de fortalecimiento  Construir la Autoridad Sanitaria que sea capaz de asumir la conducción de los cambios, ejerciendo plenamente la Rectoría sobre el conjunto del Sistema de Salud.  Fortalecer la arquitectura jurídica e institucional que permita “estructurar” los cambios en el largo plazo. La importancia de las Leyes y el marco normativo que defina los derechos y obligaciones de todos los actores.  Consolidar las Redes Integradas de Servicios de Salud, impulsando la estrategia renovada de APS, jerarquizando el Primer Nivel de Atención y los Equipos de salud con una responsabilidad programática nominada en base territorial y comunitaria.  Recuperar la capacidad resolutiva de todos los niveles de atención, dotándolos de la infraestructura, el equipamiento y los insumos necesarios para la integralidad y calidad de la asistencia.  Establecer los Objetivos y Metas Sanitarias y asignar los recursos en función de sus logros efectivos.  Adecuar la formación, el número y la distribución de los RR.HH en salud a las necesidades del nuevo modelo de atención y gestión.  Establecer desde la perspectiva de Salud Pública una adecuada Evaluación de la incorporación de la innovación Tecnológica Sanitaria.  Promover la Participación Social en el control social de la gestión y el involucramiento activo de la población con los objetivos sanitarios individuales y colectivos.

29 3 Retos para el futuro de la reforma. La primera generación de la Reforma Sanitaria se produjo en contexto favorable ; la expansión de la cobertura del FONASA y un fuerte crecimiento de la inversión en salud.  La incorporación al FONASA de nuevos colectivos plantea a la vez problemas de espacio fiscal y por otro problemas de gobernabilidad con sectores que tienen que hacer un aporte contributivo para el colectivo social y no para su corporación. (Cajas de Auxilio, Gobiernos Municipales y grupos de profesionales con ingresos elevados).  Esta planteada también una tensión entre el incremento de la cobertura horizontal (nuevos colectivos poblacionales) y la cobertura vertical (incremento del PIAS en salud mental, bucal y sistema integrado de urgencia y emergencia y reducción sustantiva de los copagos )  Resulta también critico el involucramiento y compromiso activo de sectores mayoritarios de los trabajadores de la salud.

30 SALUD Y DESARROLLO ECONÒMICO La Salud está en el corazón del desarrollo. La pobreza no sólo es sinónimo de bajo nivel de ingresos, sino también de debilitamiento de toda una serie de capacidades humanas fundamentales, incluidas las relacionadas con la salud. Las capacidades económicas afectan a la salud, ya que las limitaciones que conllevan los bajos ingresos restringen el acceso a la atención sanitaria y las oportunidades de promoción de la salud. El deterioro de la salud coarta las posibilidades de las personas de incrementar sus ingresos, lo que contribuye a la pobreza. Asegurar una salud mejor también es un requisito previo para el desarrollo económico y la cohesión social y un importante impulsor de ambos objetivos

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32 32 MUCHAS GRACIAS