TRASTORNOS DE PERSONALIDAD TEMA 33

INTRODUCCION

INTRODUCCION Los trastornos de personalidad están muy arraigados en la persona que los sufre Son estilos de comportamiento psicopatológico Difícil de desarraigar Fuente de vulnerabilidad para otros trastornos (sicóticos y neuróticos) Suelen estar mal tratados en los manuales al uso en psicopatología

La relación “psicopatología-personalidad” es peculiar La psicopatología ha tenido influencia en la Psicología-Personalidad en la elaboración de “modelos teóricos”: A nivel estructural (EYSENCK) Constructos (KELLY) Dimensiones o rasgos (principalmente los negativos) Poco peso de la psicopatología en la investigación de la personalidad (ansiedad, delincuencia, enfermedad crónica,..) Distanciamiento e incoherencia entre ambas Los distintos modelos en psicopatología La falta de contrastación científica en psicopatología de la personalidad, sustituida por el “consenso” (solución de compromiso) Consenso que puede llevar consigo defectos graves de forma y fondo Dificultades insalvables a la hora de tener una comprensión y predicción precisa Otro problema es la “uniformidad” que se pretende con un sistema de clasificación psicopatológica Que no corresponde con la variabilidad comportamental observada. La misión clasificatoria debe ser un recurso heurístico comprensivo (no en un algoritmo de aplicación automática): a la vez riguroso y comprensivo.

Las consideraciones anteriores determinarán el marco y desarrollo del capítulo: Qué significa Trastorno de Personalidad (T. P.) Evaluación del T. P., incidencia y prevalencia Estudio comparativo de los sistemas “consensuales / actuariales” de los T. P. Análisis y resultados de la Psiclogía académica en relación a los T. P. Etiología y posible tratamiento de los T. P. Datos acerca de la personalidad en el campo de la salud y sus secuelas

II. PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Qué es la personalidad Modelo dimensional Modelo integrado Funcionamiento psicológico resistente al cambio, consolidado, que posee alta generalidad y coherencia en distintos contextos (EYSENCK) Modelo dimensional o de los rasgos Los T. P. están situados aquí pero, no en un modelo dimensional, sino en un modelo más “categorial” (difícil de mantener dentro de un modelo científico de la personalidad) Modelo integrado Todo lo que identifica al ser humano a lo largo de su ciclo vital Por lo que debe integrarse en un modelo de Personalidad desde la “reactividad situacional” hasta los “estilos de vida”, las “motivaciones”, “creencias, concepciones del mundo” (ROYCE).

DEFINICION DE PERSONALIDAD “Conjunto de (1) rasgos y (2) mecanismos o procesos psicológicos que posee el (3) individuo, (4) organizados y (5) relativamente duraderos o consistentes que (6) influyen en las interacciones y adaptaciones al ambiente tanto intra-psíquico como físico y social” La organización relativamente estable de aquellas características estructurales y funcionales, innatas y adquiridas bajos las especiales condiciones de su desarrollo, que conforman el equipo peculiar y definitorio de conducta con que cada individuo afronta las distintas situaciones

Una nota de reflexión histórica de los T. P. La evolución histórica de los T. P. representan la historia de la psicopatología. Tres tradiciones: Como predisposiciones a tener un trastorno Tipologías médicas de Hipócrates Kraepelin (segunda mitad XIX): “antecedentes premórbidos” Kretschmer y Sheldon y sus “tipobiologías dimensionales” Jaspers (1919): “no llegan a entidades pero podrían serlo” Como perturbación de la evolución personal global (Millon, 1985) La mayor parte de los trastornos mentales como un continuo de gravedad de las alteraciones de la Personalidad. Como trastornos o errores del proceso de socialización que produce daño en el que lo padece y en los demás, sin mediar problema biológico (GOLDSTEIN) Estas tres tradiciones tienden a coincidir en el DSM III, IV y DSMIV (TR-2000) Definición de Personalidad a partir de los Rasgos Idea de que se trata de estructuras estables difíciles de modificar, que se inician ya en la adolescencia Para que los Rasgos se conviertan en trastornos estos han de ser inflexibles, desadaptativos y causar perturbación funcional y sufrimiento subjetivo

Tipos diferenciados en los sistemas de clasificación Tres grandes sistemas actuariales: DSM-III, III-R, IV, DSM IV (TR)(APA), CIE-10 (OMS), Sistema multiaxial de MILLON

Tipos diferenciados en los sistemas de clasificación DSM-IV-TR (ver tabla 16.1) “T. P. cuando los rasgo de personalidad son inflexibles y desadaptativos a largo plazo” Se recogen 11 trastornos en el eje II en cuatro grandes conglomerados, en base al consenso: Individuos raros y excéntricos (3) paranoide, esquizoide, esquizotípico. Personalidades erráticas, emocionales y teatrales (4): histriónico, antisocial, narcisista y limite Individuos temerosos con marcada ansiedad (4): dependiente, obsesivo-compulsivo, pasivo-agresivo, T. de evitación Mixto y atípico Se añaden los dos “criterios de investigación” del DSM IV-TR: T. Depresivo de la Personalidad. T de Personalidad pasivo-agresivo Se añaden las correspondencias con la CIE 10 Diagnósticos politéticos (“combinaciones de la mitad más uno de los síntomas que se incluyen”, excepto en personalidad antisocial): heterogeneidad.

Tipos diferenciados en los sistemas de clasificación CIE-10 No aporta una definición concreta de lo que es un Trastorno de Personalidad. Diferencia: Trastornos específicos (10): paranoide, esquizoide, esquizotípico, disocial, inestabilidad emocional, histriónico, narcisista, ansioso, dependiente, anancástico. Trastornos de Personalidad sin especificar Trastornos mixtos Trasformaciones persistentes de la personalidad: Se producen en la vida adulta subsecuentes a catastrofes, traumatismos, estrés prolongado, enfermedad psiquiátrica (AN) Que no tengan que ver con lesiones cerebrales Elevada coincidencia con el DSM Tampoco aporta gradación de la gravedad

VER TABLA 16.1

Tipos diferenciados en los sistemas de clasificación Millon (1981) Punto de vista teórico del aprendizaje biosocial La personalidad se compone de pautas estables de afrontamiento al medio aprendidas, que conllevan cc instrumentales para lograr los R+ y evitar los R- Organiza los Trastornos de Personalidad: Por la gravedad que suponen (11) Leve-ligera: histriónico, dependiente, antisocial, narcisista Intermedia: pasivo-agresivo, obsesivo-compulsivo, evitador y esquizoide Alta: esquizotípico ( variantes: evitador/esquizoide), límite (variantes: histriónico/dependiente/pasivo-agresivo/obsesivo-compulsivo), y paranoide (variantes: antisocial/narcisista/pasivo-agresivo/obsesivo-compulsivo) Según la naturaleza del refuerzo (+-). Por la fuente del refuerzo (yo / otros). Por las estrategias para conseguir los refuerzos (pasivas / activas)

Tipos diferenciados en los sistemas de clasificación Millon (1981) Características que comparten los T.P.: inflexibilidad; círculos viciosos; fragilidad emocional Descripciones de los T.P. siguiendo siempre un esquema: Conducta observable del individuo Conducta interpersonal Estilo cognitivo o proceso de pensamiento que realiza Cómo muestra las emociones Percepción de sí mismo Cuáles so los mecanismos de defensa primarios utilizados Tabla 16.2

EVALUACION Generalmente mediante: Entrevistas estructuradas y semi-estructuradas (SCID del DSM-III) Auto-informes (MCMI) Información aportada por otros. Distinguir entre problemas situacionales (estado) y rasgos de personalidad Las entrevistas Problemas que afectan a las entrevistas El “efecto alo”: formarse una primera impresión que dirige la entrevista Error fundamental de atribución: todo lo explica por los rasgos de personalidad La distorsión de la información aportada por el propio sujeto Ventajas Observación directa del paciente Autoinformes 16PF. MMPI. MCMI. NEO-PI. EPQ-AJ Información aportada por otros Necesaria para complementar. Escalas de calificación Un ejemplo: PAS de Tyrer: finalmente se obtiene una puntuación para cada uno de los 13 T.P.

EVALUACION En general, existen una serie de problemas en la evaluación de los T.P. Además de la baja fiabilidad de los diagnósticos Argumento: se utilizan sistemas categoriales para medir continuos entre normalidad-anormalidad (dimensiones) Principales problemas argumentados: Dificultad para establecer “puntos de corte” Carencia de consistencia interna para las distintas categorías Existencia de redundancias de síntomas entre los distintos T.P. Posibilidad de diagnósticos múltiples de T.P. Solapamiento con algunos síndromes del eje I Tipos de rasgos medidos

Dificultad para establecer “puntos de corte” El sistema categorial sólo permite establecer si pertenece o no a una categoría Criterio de proto-tipicidad: la mitad más uno (DSM-III) Lo anterior, en parte incoherente con la definición de T.P. (“rasgos inflexibles y desadaptativos que provocan malestar”): Habrá quien posea menos criterios y sea muy desadaptativo Habrá muchas personas sin diagnosticar Engrosarán otras categorías ( cajón de sastre) Alternativas (MOREY y WIDIGER 91-93): hacer un continuo desde nada prototípico a total (1= ausencia; 6= pleno)

EVALUACION Carencia de consistencia interna para las distintas categorías Se han observado importantes redundancias de síntomas entre los T.P. Incluso, muchas veces, deberían darse diagnósticos múltiples TYRER (85) llega a proponer que el diagnóstico no se haga en base a los distintos T.P., sino sobre los “conglomerados propuestos” (poco operativo) La falta de independencia entre los ejes I y II Todos los pacientes deberían ser valorados en ambos ejes o tipos de trastornos (sistema básico biaxial)

EVALUACION La última crítica proviene de los mismos rasgos a medir. Principalmente de las pruebas utilizadas para medir los rasgos Deberían evaluarse tanto los rasgos desadaptativos como los rasgos adaptativos. Se proponen alternativas más dimensionales (WIDIGER): Modelo de EYSENCK: “una alta puntuación en cualquiera de las tres grandes dimensiones (E, N, P) indicará una predisposición a generar una patología en situaciones de estrés alto” Modelo de los big five: NEO-PIR de Costa y McCrae: parece clara la relación entre “neuroticismo” o “ inestabilidad emocional” y los T.P.: T. Límite, Dependiente, Obsesivo-Compi¡ulsivo Tabla 16.3

EVALUACION Ventajas generales de los sistemas dimensionales Se resuelven los dilemas clasificatorios de los categoriales Dicen aportar datos empíricos La cantidad de información aportada cubriría un rango más amplio de categorías Los sistemas dimensionales permiten una mayor flexibilidad

PERFIL NEGATIVO PERSONALIDAD Paronoide: 0 Esquizoide: Me gusta escoger actividades solitarias Esquizotípico: 0 Antisocial: Problemas para aceptar y cumplir las normas sociales. Falsedades, engaños frecuentes Trastorno Limite Personalidad: 0 Histriónico: Seductor en las relaciones con “las demás” Cuidar y utilizar en exceso la apariencia física Narcisista: Exijo admiración excesiva Explotador a nivel personal, para lograr mis fines Trastorno de Pers por evitación Preocupación excesiva por ser criticado/rechazado en situaciones sociales Trastorno de Pers por dependencia Dificultades en expresar desacuerdo con los demás por miedo a perder apoyo-aprobación Obsesivo – Compulsivo: 0 Trastorno depresivo de la Personalidad: 0 Trastorno pasivo-agresivo: Frecuentemente, crítico de manera poco razonable y tendencia a rechazar la autoridad (ligero)