Neumonía Intrahospitalaria Prof. Dr. Elías G. Adle Servicio de Neumología HCIPS

Neumonía Intrahospitalaria Neumonía que ocurre después de 48 hs del ingreso al hospital, generalmente tratada en sala de internados, aunque puede requerir UTI en las formas graves. Debido a implicancias etiológicas, terapéuticas y pronósticas, ha sido clasificada según el tiempo transcurrido desde el inicio de la admisión en precoz y tardia. NIH precoz es la que ocurre hasta el cuarto dia de internación y la NIH tardía la que se inicia después del quinto día de internación. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 1-S 30

Neumonía asociada al Ventilador La NAV es la que surge 48-72 hs después de la intubación endotraqual e instauración de Ventilación Mecánica Invasiva. De modo similar, la NAV tambiém es classificada en Precoz y tardía. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 1-S 30

Neumonía asociada a Cuidados de Salud Residentes de asilos o tratados en sistema de internación domiciliaria, Pacientes que recibieron antimicrobianos EV, o quimioterapia, 30 dias antes, Terapia renal sustitutiva, Hospitalización en caráter de urgencia por dos días o más, 90 dias antes. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 1-S 30

Patogénesis Para que ocurra una NIH, es necesario que los patógenos alcancen el tracto respiratorio inferior y sean capaces de vencer los mecanismos de defensa respiratorio que incluyen: Mecánicos (reflejo glótico y de la tos, y sist de transporte mucociliar); Humorales (anticuerpos y complementos); y Celulares (leucocitos polimorfonucleares, macrófagos y linfocitos).

Factores de Riesgo No modificables Modificables Edad Lavado y Desinfección de manos Score de gravedad Control sobre prescripción de Atb EPOC Vigilancia microbiológica Enf. Neurológicas Destete precoz Traumatismos Cirugías

Factores de riesgo independientes para neumonia asociada a VM Factores Mayores (OR > 3,0) Factores Menores (OR 1,5 a 3,0) • Trauma Enf. Cardiovascular • Quemadura Enf. Respiratoria • Enf. Neurológica Enf. Gastrointestinal • Tiempo de ventilación mecánica (> 10 dias) Cirugía Torácica o Abdominal • Broncoaspiración presenciada Bloqueantes Neuromusculares • Colonización del trato respiratório por BGN Tabaquismo >20 paquetes año • Ausencia de antibioticoterapia Hipoalbuminemia <2.2g/dl • Uso de PEEP (≥ 7,5 cmH2O) Otros factores: • Edad (> 60a) • Sexo masculino • Paciente proveniente da emergencia • Empeoramiento del SOFA • Nutrición nasoenteral • Nutrición enteral por cualquier via • SDRA • Insuficiencia renal • Bacteremia • Drenaje de tórax

No es la infección nosocomial más frecuente, lugar que ocupa la infección urinaria, sí es la que comporta mayores morbilidad y mortalidad, determinando que los pacientes que la presentan vean prolongada su estancia hospitalaria. Esto excluye específicamente a los pacientes inmunodeprimidos. Los criterios clínicos de neumonía nosocomial aceptados son: infiltrado nuevo en la rx de tórax, fiebre secreciones traqueobronquiales purulentas leucocitosis Estos criterios, en los pacientes que requieren ventilación mecánica, son poco específicos, ya que otras entidades de origen no infeccioso pueden simular el mismo cuadro clínico

CRITERIOS CLÍNICOS Y MICROBIOLÓGICOS EN EL DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA NOSOCOMIAL Clínicos Microbiológico e Histológico Fiebre >38ºC CBCT 103 UFC/ml Secreciones purulentas LBA 104 UFC/ml Leucocitosis >10.000 Gérmenes IC > 2-5% Leucopenia <4.000 Hemocultivos o cultivo de LP Cavitación Histología compatible con Infiltrados pulmonares persistentes neumonía Consenso Separ, 2005

Diagnóstico etiológico Se recomienda siempre la práctica de dos hemocultivos seriados extraídos en lugares diferentes, y cultivo del líquido pleural si se objetiva su presencia. Si existen criterios de gravedad deberemos obtener muestras de las secreciones respiratorias para su análisis microbiológico y también en aquellos casos en que el proceso neumónico, a pesar del tratamiento empírico iniciado, evolucione mal. En las NAV siempre será aconsejable obtener muestras mediante aspirado endotraqueal (análisis cuantitativo) o fibrobroncoscopía (CBCT, LBA). La aspiración de las secreciones endotraqueales aporta la ventaja de no precisar el fibrobroncoscopio. Consenso Separ, 2005

Conclusiones Diagnósticas Pctes con sospecha radiológica de NIH deben ser criteriosamente evaluados en cuanto a condiciones asociadas a agentes etiológicos específicos e identificación de fuentes alternativas de infección. La utilización de dos criterios, más infiltrados rx nuevos o progresivos es la herramienta más útil en la determinación de los que serán sometidos a estudios microbiológicos y candidatos a antibioticoterapia empírica inicial. La radiografía de tórax es indispensable, ya que aporta extensión de la enfermedad, presencia de complicaciones y puede sugerir dx alternativos La realización diaria y rutinaria de Rx de tórax está reservada para pacientes intubados y con VM, y en pacientes en UTI con eventos cardiopulmonares agudos.

Conclusiones Diagnósticas Ante sospecha clínica de NIH deben tomarse dos muestras de sangre para hemocultivos con intérvalo de 30 minutos antes del inicio del Atb, ya que la identificación simultánea de un mismo germen en sangre y en el BAL o líquido pleural constituye dx etiológico de certeza. Los exámenes generales a pesar de no tener especificidad para la etiología, nos ayuda en las enfermedades sistémicas, gravedad del caso y pronóstico. La toracocentesis diagnóstica debe ser realizada en todos los pacientes con derrame pleural, porque además de ayudar en el dx etiológico y de complicaciones tales como derrame paraneumónico complicado y empiema, definiendo así un plano terapéutico adicional. El dx de NAV en pctes con SDRA debe ser considerado en quienes presenten deterioro gasométrico e inestabilidad hemodinámica.

Consideraciones Terapéuticas Considerar factores de riesgo para gérmenes resistentes. Riesgo Bajo: < 5 dias de internación, no comorbilidades, no uso de atb en los 15 días previos. Riesgo Alto: > 5 días de internación, uso previo de atb, neurocirugía, corticoterapia, VM prolongada, SDRA. Tener en cuenta los patrones locales de resistencia. Duración no menor a 3 semanas. En lo de Alto riesgo terapia combinada. El retraso en el inicio de atb aumenta considerablemente la mortalidad y falla terapéutica.

Tratamiento Empírico Bajo Riesgo Alto Riesgo S. pneumonie P. aeruginosa H. Influenza Acinetobacter S. aureus oxa-S Stenotropomonas m. Enterobactérias sensibles Enterobacterias resist (E coli, K neumonie, Enterobacter, Serratia) S. aureus oxa-R B-Lactámico con Inhibidor de B-lactámico + Inhibidor de B-lactamasa no anti P. aeruginosa. B-lactamasa anti P. aeruginosa Fluoroquinolonas Cafalosporina de 4ª Gen Cafalosporina de 3ª no anti P. aeru Quinolona anti P. aeruginosa Aminoglucósidos Monobactámicos Glicopéptidos Oxazolidinonas Estreptograminas