Cuadros frecuentes de dificultad respiratoria en el Recién Nacido Carola Capelli

Dificultad respiratoria Muy frecuente en RN y la principal causa de ingreso/evaluación Importante toma de decisión  puede ser grave y causa de morbimortalidad Obtener datos perinatales / examen físico / estudios diagnósticos  diagnóstico diferencial  identificar / tratar casos severos Clínica característica  aleteo, tiraje, taquipnea, “quejido” Más avanzado  cianosis, gasping, apnea, colapso circulatorio

Causas 80 – 90% de las causas: 10-20% :Malformaciones de la VA y/o TTRN EMH SALAM HTPPRN ESCAPES DE AIRE. 10-20% :Malformaciones de la VA y/o pulmonares(HDC) Trast. Extrapulmonares: Daño SNC Trast.metábolicos Policitemia Cardiopatías congénitas

Diagnostico diferencial Historia clínica de la madre N° de gestas, EG. Cuadro clínico del RN Rx TX Determinaciones de laboratorio

Taquipnea transitoria del RN Reabsorción demorada del líquido pulmonar fetal Problema muy común en término y casi término En 1°s Horas de vida, pica entre 6-36 hs y gradualmente resuelve alrededor de 48-72 hs de vida Mínimamante cianóticos, requieren concentraciones bajas de oxígeno (30-40%) Asociada a cesárea electiva Se superpone con SDR leve??? Factores de riesgo: Macrosomia cesárea sin trabajo de parto sexo masculino.

TTRN  diagnóstico Signos y síntomas iniciales inespecíficos (indistinguible de EMH, Neumonía/sepsis) usualmente menos severo  evolución Rx tórax: Buen volumen pulmonar con edema trama perihiliar,atrapamiento aéreo Diag. de exclusión Múltiples diagnósticos diferenciales ??? (menos frecuentes)

TTRN  manejo Soporte (hidratación, termoregulación etc.) Oxigenoterapia según necesidad PREVENIR IATROGENIA Ayuno si taquipnea mayor de 60-70 x’ Si antecedentes / cuadro clínico / evolución lo ameritan  cultivos y ATB x 48hs. Tan agresivo (o +) para suspender que para indicar!

TTRN  cuadro típico RN ♂ 38 semanas Cesárea programada APEG Apgar 9/10 Taquipnea detectada a las 2hs de vida Requiere halo con FiO2 max 40% susp a las 12hs de vida ATB x 48hs susp con cultivos negativos Egresa con su madre a los 4 días de vida

S.A.L.A.M. El meconio es una combinación de sales biliares con celulas epiteliales, vernix, lanugo, que se encuentra en el tracto GI del feto Se encuentra LAM en alrededor del 10% de los nacimientos (es casi exclusivo del término y pos-término) El pasaje se asocia a stress e hipoxemia fetal pero no invariablemente La “aspiración” ocurre mayormene intraútero y se relaciona con episodios de asfixia

S.A.L.A.M. Ocurre en ~5% de los RN con LAM El meconio puede obstruir total o parcialmente la vía aérea Puede causar atelectasia y atrapamiento aéreo (efecto válvula) Puede inducir inflamación  “neumonitis química” También liberación de mediadores Historia perinatal los predispone a la HPPRN

S.A.L.A.M. Prevención? Cuidados prenatales (manejo del post-término / RCIU) Cesárea en LAM Amnioinfusión? Aspiración intra-parto??? Aspiración hipofaringe, laringe y tráquea sólo en deprimidos Surfactante? Sala de partos: RN DEPRIMIDO: se aspira traquea en forma directa. RN ACTIVO: nada .

Clínica y diagnóstico Raramente en <36 semanas Muchas veces requieren resuscitación en recepción La dificultad respiratoria puede ser de leve y transitoria a severa y prolongada (SDR asociado a LAM? son todos iguales?) RxTx característica:Infiltrados gruesos bilaterales,areas dehiperinsuflación y atrapamiento aéreo. Escape de aire es frecuente_40% Complicada con neumonía, HTP, SDRA, asfixia, fallo multiorgánico

SALAM  manejo Soporte (hidratación, termoregulación etc.) Oxigenoterapia según necesidad Soporte ventilatorio según necesidad PREVENIR IATROGENIA ARM según enfoque fisiopatológico y con estrategias de protección pulmonar Ayuno si taquipnea mayor de 60-70 x’ Si antecedentes / cuadro clínico / evolución lo ameritan  cultivos y ATB x 48hs. Tan agresivo (o +) para suspender que para indicar! Evaluar surfactante (?) Manejo de la HTTP y de compromiso sistémico

SALAM

Neumonía Una infección común en RN De origen antenatal, perinatal o postnatal De presentación altamente inespecífica La infección antenatal (sp SGB) dá una imagen radiológica difusa indistinguible del SDR Cuadro sistémico  condiciona el manejo Se descarta de manera retrospectiva Cultivos, hemograma, antecedentes, PCR Factores predisponentes: RPM >12 HS IU ,últimos 15 días. Colonización vaginal: (EGB,E.Coli,listeria,clamydia,mycoplasma) Corioamnionitis ( T°,aumento de leucocitos >15.000) Presencia de meconio (facilita el crecimiento bacteriano)

S.D.R.

S.D.R. SDR o EMH es una condición típica y frecuente del RNPT causada por la insuficiente producción de surfactante El surfactante cumple la función de disminuir la tensión superficial permitiendo la normal apertura de los espacios alveolares previniendo el colapso de los mismos Los pulmones deficientes en surfactante son rígidos y difíciles de expandir con tendencia a la atelectasia y el colapso Clínica característica que comienza temprano Rx característica:Bajo volumen pulmonar ( <de 6 espacios) con patrón reticulonodulillar bilateral,vidrio esmerilado con broncograma aéreo.

Edad Gestational y SDR

Compliance disminuida

Uso de Surfactante en SDR del prematuro El síndrome de dificultad respiratoria del prematuro continúa siendo la principal causa de morbimortalidad durante el período neonatal y su prevención es uno de los objetivos de la medicina perinatal. La administración de corticoides prenatales a mujeres embarazadas con amenaza de parto prematuro y el uso de surfactante exógeno posnatal son terapéuticas probadas y que han demostrado un efecto beneficioso previniendo o reduciendo la severidad del SDR neonatal Su uso combinado disminuye la mortalidad neonatal Jobe AH et al. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 508-513

Surfactante pulmonar El surfactante pulmonar es una mezcla de fosfolípidos y proteínas específicas íntegramente producidas, almacenadas y excretadas en la luz alveolar por los neumonocitos de tipo II. Actúa en la interfase aire-líquido del pulmón, ejerciendo un poderoso efecto tensioactivo, disminuyendo la tensión superficial en forma dinámica, hasta valores cercanos a cero durante la espiración.

Su deficiencia lleva al SDR neonatal, caracterizado por: Aumento del trabajo respiratorio debido a una baja distensibilidad pulmonar. Disminución en la CRF Cortocircuitos intrapulmonares Alteración V/Q Hipoxemia Hipercapnia Además, el edema pulmonar aumenta el riesgo de inhibición del poco surfactante existente y disminución aún mayor de la compliance pulmonar.

Efectos del Surfactante exógeno Pulmonares: Mejoría rápida de la Oxigenación; Disminución de los requerimientos de ARM; Aumento de la CRF seguido de aumento de la distensibilidad pulmonar Circulación Pulmonar: Controversias. Disminuye la PAP; Aumento de flujo ductal? Escapes de gas: Reducción relativa 40-65% Mortalidad: Reducción relativa 25-55%

SDR neonatal. Surfactante

Surfactante  ↓ mortalidad y escapes de aire De origen natural Profiláxis? o muy precoz? N° de dosis? Combinación con CPAP

HPPRN Fisiopatología : circulación fetal y de transición. Es causada por la persistencia elevada de la resistencia vascular pulmonar después del nacimiento. Mas frec. en RNT o Post-T. Fisiopatología : circulación fetal y de transición. Clínica: hipoxia ,cianosis. Rx tx. Normal,flujo pulmonar normal o disminuido Ecocardio:para descartar cardiopatía, confirma cortocircuito de derecha a izquierda(intracardiaco y ductual). TTO: 02 ,ARM,corrección de la acidosis(PH>7.40),T°,soporte CV,TA optima para disminuir los cortocircuitos de derecha a izquierda(con exp. de Volumen,Inotropicos). ON: vasodilatador pulmonar selectivo.

Escapes Aéreos. EIP: Aire en el intersticio pulmonar. NTX: Aire en el espacio pleural. Neumomediastino. Neumopericardio. NTX Más frec. en RN tratados con VM ,por enfermedad pulmonar subyacente: Ej: SALAM. NTX ESPONTANEO: 1%,se produce por desigualdad en las presiones iniciales.

Signos: hipotension,bradicardia,hipoxia,hipercarbia grave. Clínica: Taquipnea,quejido,cianosis,bradicardia,desplazamien- to ruidos cardiacos,MV disminuido,o apagados en el lado afectado Signos: hipotension,bradicardia,hipoxia,hipercarbia grave. Gases : acidosis respiratoria,hipercarbia,hipoxemia. Rx TX: se solicita par RX. hemotórax hiperclaro( sin trama vascular) Muñón pulmonar. Desplazamiento del mediastino. Aplanamiento del diafragma TTO: ESPONTANEO: halo de 02 al 100%,resuelve en 24-48hs 2rio: en pac. Ventilados: Drenaje con Tubo Pleural (2do espacio intercostal ,línea medio clavicular)