Complicaciones U. Peptica Hemorragia Digestiva Alta Perforación Retención Gástrica Hemorragia Digestiva Alta Perforación Retención Gástrica

Hemorragia Digestiva Alta Hemorragia originada sobre ángulo de Treitz Patogenia: – Comunicación entre lumen vascular y lumen intestinal Presentación Clínica: – Hematemesis y/ o melena – Hematoquezia (“rectorragia”) – Anemia Aguda (shock) Hemorragia originada sobre ángulo de Treitz Patogenia: – Comunicación entre lumen vascular y lumen intestinal Presentación Clínica: – Hematemesis y/ o melena – Hematoquezia (“rectorragia”) – Anemia Aguda (shock)

Causas Ulcera Gastroduodenal Varices Esofago-gástricas Otras –Mallory-Weiss –Lesiones vasculares –Neoplasias –Erosiones gastroduodenales Ulcera Gastroduodenal Varices Esofago-gástricas Otras –Mallory-Weiss –Lesiones vasculares –Neoplasias –Erosiones gastroduodenales

Evolución Natural Pacientes c/HDA 20% sangrado persistente o recurrente 20% sangrado persistente o recurrente Alto Riesgo Bajo Riesgo 80% detención espontánea

HDA: Riesgos para el paciente Transfusiones. Descompensación patología asociada. Cirugía de Urgencia. Mortalidad (3-10%). Transfusiones. Descompensación patología asociada. Cirugía de Urgencia. Mortalidad (3-10%).

HDA: Urgencia Médica Evaluación y Manejo Inicial ¿Quién sangró? ¿Cuanto sangró? ¿Qué lesión sangró? ¿Continuará sangrando? ¿Quién sangró? ¿Cuanto sangró? ¿Qué lesión sangró? ¿Continuará sangrando? Evaluación clínica Endoscopia

HDA: ¿Cuanto sangró? Evaluación de pérdidas: Evaluación de pérdidas: –Hematemesis y hematoquezia –Hemodinamia: »Normal: <500 - <1000 ml »Hipotensión ortostática: ml »Shock: >2000 ml –Hematocrito: mala correlación inmediata Evaluación de pérdidas: Evaluación de pérdidas: –Hematemesis y hematoquezia –Hemodinamia: »Normal: <500 - <1000 ml »Hipotensión ortostática: ml »Shock: >2000 ml –Hematocrito: mala correlación inmediata

HDA: Resucitación Dos vías periféricas gruesas Dos vías periféricas gruesas Suero fisiológico, Ringer, Hemaccell Suero fisiológico, Ringer, Hemaccell Volumen individualizado (shock ≈ 2 l) Volumen individualizado (shock ≈ 2 l) Velocidad reposición ≈ pérdida Velocidad reposición ≈ pérdida PVC o PCP: sólo reposición masiva, cardiópatas, ancianos PVC o PCP: sólo reposición masiva, cardiópatas, ancianos Dos vías periféricas gruesas Dos vías periféricas gruesas Suero fisiológico, Ringer, Hemaccell Suero fisiológico, Ringer, Hemaccell Volumen individualizado (shock ≈ 2 l) Volumen individualizado (shock ≈ 2 l) Velocidad reposición ≈ pérdida Velocidad reposición ≈ pérdida PVC o PCP: sólo reposición masiva, cardiópatas, ancianos PVC o PCP: sólo reposición masiva, cardiópatas, ancianos

HDA: ¿Qué lesión sangró? Clínica: Define riesgosClínica: Define riesgos –Antecedentes UGD –Epigastralgia –Uso AINE –OH; estigmas DHC Endoscopia: Define causaEndoscopia: Define causa –Lesión sangrante o c/estigmas Clínica: Define riesgosClínica: Define riesgos –Antecedentes UGD –Epigastralgia –Uso AINE –OH; estigmas DHC Endoscopia: Define causaEndoscopia: Define causa –Lesión sangrante o c/estigmas

¿Continuará sangrando? Predictores Clínicos ¿Continuará sangrando? Predictores Clínicos Hipovolemia al ingresoHipovolemia al ingreso Hematemesis y hematoquezia.Hematemesis y hematoquezia. HDA intrahospitalaria.HDA intrahospitalaria. Patología Asociada.Patología Asociada. Edad > 65 años.Edad > 65 años. Hipovolemia al ingresoHipovolemia al ingreso Hematemesis y hematoquezia.Hematemesis y hematoquezia. HDA intrahospitalaria.HDA intrahospitalaria. Patología Asociada.Patología Asociada. Edad > 65 años.Edad > 65 años.

¿Continuará sangrando? Predictores Endoscopicos Sangrado Activo: 70-80%Sangrado Activo: 70-80% Sangrado detenido:Sangrado detenido: –Vaso visible: 50% (20-80%) –Coágulo adherido: 25% –Mácula plana: 10% –Sin estigmas: 0% Sangrado Activo: 70-80%Sangrado Activo: 70-80% Sangrado detenido:Sangrado detenido: –Vaso visible: 50% (20-80%) –Coágulo adherido: 25% –Mácula plana: 10% –Sin estigmas: 0%

Endoscopia en HDA ¿Quienes?: todos ¿Cuando?: –Urgente: alto riesgo clínico de sangrado persistente –Electiva: el resto Preparación: –Compensación hemodinámica ¿Quienes?: todos ¿Cuando?: –Urgente: alto riesgo clínico de sangrado persistente –Electiva: el resto Preparación: –Compensación hemodinámica

Hemorragia Digestiva Alta Terapia Objetivos del Tratamiento: Objetivos del Tratamiento: –Detener la hemorragia –Prevenir la recurrencia –Reponer la volemia perdida –Proteger órganos blanco Objetivos del Tratamiento: Objetivos del Tratamiento: –Detener la hemorragia –Prevenir la recurrencia –Reponer la volemia perdida –Proteger órganos blanco

Tratamiento Médico HDA Medidas sin utilidad Lavado gástricoLavado gástrico -Recarga al personal -No detiene la hemorragia -Traumatiza al paciente -No permite evacuar coágulos Vasopresina o Somatostatina evVasopresina o Somatostatina ev -No es útil en sangrado no variceal -Beneficios vs Riesgos/Costo Lavado gástricoLavado gástrico -Recarga al personal -No detiene la hemorragia -Traumatiza al paciente -No permite evacuar coágulos Vasopresina o Somatostatina evVasopresina o Somatostatina ev -No es útil en sangrado no variceal -Beneficios vs Riesgos/Costo

Tratamiento Médico HDA Medidas de utilidad demostrada Reposición de volumenReposición de volumen TransfusionesTransfusiones Monitorización apropiadaMonitorización apropiada Omeprazol ev (dosis, tiempo)Omeprazol ev (dosis, tiempo) Reposición de volumenReposición de volumen TransfusionesTransfusiones Monitorización apropiadaMonitorización apropiada Omeprazol ev (dosis, tiempo)Omeprazol ev (dosis, tiempo)

Hemorragia Digestiva Alta Transfusiones ¿Cuándo transfundir?¿Cuándo transfundir? –Hematocrito 60, patología asociada) –Evidencia de sangrado activo –Patología concomitante significativa ¿Qué transfundir?¿Qué transfundir? –Glóbulos rojos –Plasma fresco y/o plaquetas »Volemia completa, coagulopatía –Sangre Total: infrecuente ¿Cuándo transfundir?¿Cuándo transfundir? –Hematocrito 60, patología asociada) –Evidencia de sangrado activo –Patología concomitante significativa ¿Qué transfundir?¿Qué transfundir? –Glóbulos rojos –Plasma fresco y/o plaquetas »Volemia completa, coagulopatía –Sangre Total: infrecuente

Tratamiento Médico HDA Resumen Resucitación es la tarea fundamentalResucitación es la tarea fundamental Preparación indispensable para una terapia efectivaPreparación indispensable para una terapia efectiva Aporte de volumen y GR, lo mas importanteAporte de volumen y GR, lo mas importante Bloqueadores H 2 u omeprazol: utilidad probable, indicadosBloqueadores H 2 u omeprazol: utilidad probable, indicados Resucitación es la tarea fundamentalResucitación es la tarea fundamental Preparación indispensable para una terapia efectivaPreparación indispensable para una terapia efectiva Aporte de volumen y GR, lo mas importanteAporte de volumen y GR, lo mas importante Bloqueadores H 2 u omeprazol: utilidad probable, indicadosBloqueadores H 2 u omeprazol: utilidad probable, indicados

Terapia Endoscopica HDA: Efecto sobre riesgos Logra hemostasia en 90% Disminuye resangrado Disminuye cirugía urgencia Disminuye mortalidad Logra hemostasia en 90% Disminuye resangrado Disminuye cirugía urgencia Disminuye mortalidad

Terapia HDA: Indicación quirúrgica Hemorragia exsanguinante no compensable. Fracaso tratamiento endoscópico –Primario: visión, posición, cuantía, tipo de lesión. –Secundario: >2 recurrencias Hemorragia exsanguinante no compensable. Fracaso tratamiento endoscópico –Primario: visión, posición, cuantía, tipo de lesión. –Secundario: >2 recurrencias