Los sospechosos habituales

Apendicitis

Apéndice Normal Tubo sin salida conectado al ciego de aproximadamente 10 cm. de largo. Origen a 2,5 cm. por debajo de la válvula ileocecal (constante ) Cuerpo y punta pueden ser móviles, encontrándose: Retrocecal / retroileal (65%) pélvica (30%) subcecal paraileal paracólica

HALLAZGOS EN ECOGRAFÍA Estructura tubular finalizada en saco ciego con morfología “en dedo de guante”. Pared formada por capas concéntricas. Compresible. Luz generalmente colapsada, en ocasiones contiene gas o liquido. Diámetro transversal menor de 7 mm. Rodeada por grasa de características normales. No presenta signos de vascularidad en la pared con eco-Doppler. Asas intestinales próximas con morfología normal.

Apendicitis 2ª causa de dolor abdominal agudo (precedido por el inespecífico) : Principal causa de urgencia abdominal quirúrgica. Prevalencia masculina, promedio entre 10 – 20 años. En el niño, embarazada y anciano puede presentarse de forma atípica.

Fisiología OBSTRUCCIÓN de la luz  Acúmulo de moco / ↑ de presión  Formación de pus por las bacterias) INFLAMACIÓN de la pared Afectación de la serosa y peritoneo Trombosis de venas apendiculares ISQUEMIA-GANGRENA de la pared  Migración de bacterias a peritoneo PERFORACIÓN APENDICULAR  Peritonitis generalizada (si es focal = plastrón /absceso) POR ELLO, UN DOLOR ATÍPICO INTERMITENTE, QUE NO EVOLUCIONA A MAYORES, ES POCO PROBABLE QUE SE TRATE DE APENDICITIS (Elemental)

LA CLAVE 1º Dolor localizado en epigastrio o periumbilical, migratorio a FID (75%) 2º Nauseas y vómitos 3º +/- Fiebre y leucocitosis Falta de apetito Signo de Blumberg + (“de rebote”)

HALLAZGO SÍNTOMAS 100 84 SIGNOS 95 69 SENSIBILIDAD % ESPECIFICIDAD % SÍNTOMAS Inicio del dolor antes que el vómito. 100 64 Hiporexia 84 66 Dolor en FID 81 53 Náuseas 58-68 37-40 Vómito 49 45 SIGNOS Signo de Psoas 16 95 Fiebre 67 69 Rebote doloroso (Blumberg) 63 Defensa muscular 39 57

Por lo tanto… Dudar del diagnóstico si el paciente tiene apetito. La fiebre es un signo poco sensible, ya que en neonatos y ancianos puede estar ausente. Preguntar SIEMPRE si ha recibido analgesia – antibioterapia previa (puede enmascarar el cuadro)

Mi querido Watson, ¿sabías que…? En el 80% de los casos el apéndice se perfora antes de las 36 horas de iniciados los síntomas. Cuando ya existe peritonitis, el paciente se mantiene lo más quieto posible para evitar el dolor, presentado fiebre alta y síntomas de mal estado general. La leucocitosis y/o neutrofilia (70% de los casos) sirve para asegurar más el diagnóstico, pero su ausencia no lo excluye.

Tras las 5 preguntas, unos consejos prácticos… Conviene comenzar la exploración desde cuadrantes menos dolorosos a los más dolorosos, y de superficie a profundidad. Pedir al paciente que señale a punta de dedo el punto más doloroso: El dolor al comprimir con el transductor (signo de Rovsing +) indica proceso inflamatorio en dicha localización.

¿Y los casos atípicos? ANCIANOS NIÑO EMBARAZADA Llegan más tarde al hospital; apéndice peor vascularizado:  mayor frecuencia de perforación) peritonitis, peor pronóstico. El 1º cuadro a considerar es la patología vascular. NIÑO Llegan con poca demora (cuadro poco evolucionado).  en muchos conviene dejarle en observación para que el cuadro clínico esté mejor definido. EMBARAZADA Mayor frecuencia de perforación (x5); peor pronóstico. Alta tasa de aborto y parto prematuro Dada la altura del apéndice, se plantea diagnóstico diferencial con la pielonefritis.

HALLAZGOS EN ECOGRAFÍA Estructura tubular fija, aperistáltica. Capas concéntricas conservadas o pérdida de las mismas si evoluciona hacia la perforación. No compresibilidad. Diámetro mayor de 6 mm. (habitualmente 9 mm. o más) Grasa hiperecogénica (inflamada) y aumentada de espesor. Puede presentar vascularidad en la pared con eco-Doppler. Asas vecinas agrupadas y paréticas (íleo) indica evolución larga. +/- Colecciones pericecales ó apendicolito.

Apéndice inflamado con absceso en mesenterio 9.6 mm

La pérdida de la diferenciación en capas es altamente sugestiva de perforación apendicular

Apendicitis: Contribución Doppler 8.5 mm

Apéndice inflamado con absceso en punta 9 mm

2 cm 27 mm La visualización del apéndice con apendicolito se considera patológico independientemente del diámetro apendicular

Un apunte final La ecografía como prueba complementaria para el diagnóstico de apendicitis puede ser muy útil, pero no hay que olvidar que el diagnóstico va a ser siempre CLÍNICO: En la práctica, todo dolor en FID debería ser evaluado por el especialista previa solicitud de cualquier otra prueba.