El salto de una unidad de TCO a un programa de Insuficiencia Cardiaca multidisciplinar Experiencia del Hospital Universitari de Bellvitge

Unidad de TCO del Hospital de Bellvitge En 1991 se realiza el primer TCO en el Hospital de Bellvitge En 1991 se realiza el primer TCO en el Hospital de Bellvitge En 1992 se implanta la primera AV ABIOMED BVS5000 En 1992 se implanta la primera AV ABIOMED BVS5000 Desde entonces: Desde entonces: 280 TC 280 TC 41 AV BVS5000 y 1 AB AV BVS5000 y 1 AB Impella 2,5 y 2 Impella 5,042 Impella 2,5 y 2 Impella 5,0 1 INCOR1 INCOR

Equipo Cardiología: Dr. Manito y Dr. RocaCardiología: Dr. Manito y Dr. Roca Cirugía Cardíaca: Dr. Castells y Dr. SauraCirugía Cardíaca: Dr. Castells y Dr. Saura Cardiología: Dr. González Costello y enfermera Magda NebotCardiología: Dr. González Costello y enfermera Magda Nebot MIR: Dr. ChiviteMIR: Dr. Chivite Foto Manito, Roca, Castells

Inicios Curso “How to set up and run an outpatient Heart Failure Clinic” ESC Curso “How to set up and run an outpatient Heart Failure Clinic” ESC Estancias cortas en Hospital del Mar y Can Ruti Estancias cortas en Hospital del Mar y Can Ruti ia-cardiaca/es_ichmar.html Curso Itera 2008 Curso Itera 2008 Reuniones CAR, MIR, HaD, Dietética, Deshabit tabáquica, Dirección médica y de enfermería Reuniones CAR, MIR, HaD, Dietética, Deshabit tabáquica, Dirección médica y de enfermería

Enero 2008 Comienza a funcionar la UFIC Comienza a funcionar la UFIC Sesión presentación en servicio de Cardiología y Medicina Interna Sesión presentación en servicio de Cardiología y Medicina Interna Sesión de presentación a enfermería Sesión de presentación a enfermería

Organización UFIC Enfermera IC Enfermera IC Magda Nebot de 9 a 14 h en CEXT y de 15 a 17 h en planta y RehCar. Móvil: Magda Nebot de 9 a 14 h en CEXT y de 15 a 17 h en planta y RehCar. Móvil: CAR CAR Dr. González Costello. Móvil: Soporte a planta y enfermería. C EXT de IC el martes tarde y miércoles mañana. CEXT RehCar martes mañana.Dr. González Costello. Móvil: Soporte a planta y enfermería. C EXT de IC el martes tarde y miércoles mañana. CEXT RehCar martes mañana. Dr. Manito: C EXT de TC los martes y de IC los jueves.Dr. Manito: C EXT de TC los martes y de IC los jueves. Dr. Roca: Planta y CEXT de IC los lunes/15 días.Dr. Roca: Planta y CEXT de IC los lunes/15 días. MIR MIR Dr. Chivite: CEXT de IC los miércoles (1 módulo)Dr. Chivite: CEXT de IC los miércoles (1 módulo)

Objetivos de la UFIC Educación intensiva precoz del paciente Educación intensiva precoz del paciente Favorecer un mayor grado de autocura Favorecer un mayor grado de autocura Monitorización vía telefónica con agenda flexible para atender descompensaciones Monitorización vía telefónica con agenda flexible para atender descompensaciones Revisión cuidadosa de la medicación para mejorar cumplimiento y titulación de fármacos Revisión cuidadosa de la medicación para mejorar cumplimiento y titulación de fármacos Atención por enfermera especializada y cardiólogo/internista de IC Atención por enfermera especializada y cardiólogo/internista de IC Continuidad asistencial con Primaria Continuidad asistencial con Primaria Pacientes Transplantados Cardiacos Pacientes Transplantados Cardiacos

UFIC HADCAP PALIATIVOS H. DIA4-14-3MIR/UCEUCEXT DIETISTAPSICOLOGO U. TABACO REHABILITACION CARDIOLOGOENFERMERAGERIATRA

Localización C EXT B2 Consulta 8

Candidatos a UFIC Pacientes con IC estadío >C: Alteración estructural cardiaca (p.ej:FE C: Alteración estructural cardiaca (p.ej:FE<40%) + síntomas de IC (disnea/retención líquidos) Area de referencia de Hospitalet y Prat Area de referencia de Hospitalet y Prat Ingresados en CAR/MIR Ingresados en CAR/MIR C EXT de CAR/MIR C EXT de CAR/MIR HaD HaD TCO TCO

Criterios de exclusión IC Estadío D no candidatos a TCO, CF IV a pesar de tto óptimo y múltiples desompens: Paliativos IC Estadío D no candidatos a TCO, CF IV a pesar de tto óptimo y múltiples desompens: Paliativos Patología asociada con mal pronóstico en <6 meses: Patología asociada con mal pronóstico en <6 meses: Neoplasia sólida metastásicaNeoplasia sólida metastásica EPOC con VEMS<750, múltiples exacerbaciones y O2 domicilioEPOC con VEMS<750, múltiples exacerbaciones y O2 domicilio IRC no candidato a HDIRC no candidato a HD Hepatopatía crónica Child C no candidato a THOHepatopatía crónica Child C no candidato a THO Demencias y otras enf neurodegenerativaDemencias y otras enf neurodegenerativa Alta dependencia (Barthel<15) en situación estable o Barthel mayor pero capacidad nula para movilidad y transferencias. Alta dependencia (Barthel<15) en situación estable o Barthel mayor pero capacidad nula para movilidad y transferencias. Deterioro cognitivo severo (Pfeiffer>8 errores) no susceptible de mejoría Deterioro cognitivo severo (Pfeiffer>8 errores) no susceptible de mejoría Analfabetos o con mínima escolarización y sin cuidador válido Analfabetos o con mínima escolarización y sin cuidador válido Sin motivación Sin motivación Falta de cuidador en pacientes de >75 años o Barthel 75 años o Barthel <90

Criterios de inclusión en MIR-Geriatría Pluripatología: 2 ó más enfermedades crónicas del ámbito respiratorio, nefrológico, neurológico, hepatológico, hematológico o Indice de Charlson >5 Pluripatología: 2 ó más enfermedades crónicas del ámbito respiratorio, nefrológico, neurológico, hepatológico, hematológico o Indice de Charlson >5 Polifarmacia (5 o más fármacos no relacionados con IC) Polifarmacia (5 o más fármacos no relacionados con IC) Deficit funcional leve a severo (IB entre Deficit funcional leve a severo (IB entre Deterioro cognitivo moderado (Tets de Pfeiffer entre 5-7 Deterioro cognitivo moderado (Tets de Pfeiffer entre 5-7 Trastorno afectivo: Escala reducida de depresión de 2 o más puntos Trastorno afectivo: Escala reducida de depresión de 2 o más puntos De aplicación en pacientes de >75 años o pacientes de con al menos 3 criterios de inclusión:

Intervención Cardiólogo Evaluación etiológica Evaluación etiológica Corregir FRCV Corregir FRCV Evaluar posibles tratamientos correctores (revascularización, cirugía, retirada fármacos, anemias, arritmias) Evaluar posibles tratamientos correctores (revascularización, cirugía, retirada fármacos, anemias, arritmias) Valorar riesgo de muerte súbita, necesidad de resincronización/TC/AV Valorar riesgo de muerte súbita, necesidad de resincronización/TC/AV Optimizar tratamiento neurohormonal Optimizar tratamiento neurohormonal Control de pacientes en HdD (Venofer, inotropos) Control de pacientes en HdD (Venofer, inotropos) Apoyo a enfermera Apoyo a enfermera Valoración y tratamiento de descompensaciones Valoración y tratamiento de descompensaciones

Intervención Geriatría Estudio etiológico y tratamiento específico si precisa (apoyo CAR) Estudio etiológico y tratamiento específico si precisa (apoyo CAR) Optimización del tratamiento de la IC Optimización del tratamiento de la IC Valoración i tratamiento de descompensaciones Valoración i tratamiento de descompensaciones Control FRCV Control FRCV Diagnóstico y tratamiento de patología asociada que puede desencadenar IC aguda (EPOC, anemia, insuficiencia renal, hepatopatía, hiper-hipotiroidismo) Diagnóstico y tratamiento de patología asociada que puede desencadenar IC aguda (EPOC, anemia, insuficiencia renal, hepatopatía, hiper-hipotiroidismo) Evaluación y control de otras enfermedades crónicas asociadas con el envejecimiento Evaluación y control de otras enfermedades crónicas asociadas con el envejecimiento Evaluación y tratamiento de trastornos cognitivos i afectivos Evaluación y tratamiento de trastornos cognitivos i afectivos Evaluación de la función física y gestión de recursos de rehabilitación- fisioterapia – terapia ocupacional Evaluación de la función física y gestión de recursos de rehabilitación- fisioterapia – terapia ocupacional Valoración de la necesidad de atención sociosanitaria Valoración de la necesidad de atención sociosanitaria

Intervención Enfermería Planificación pre-alta: Tratamiento detallado, libro IC, Barthel, Pfeiffer, cuidador Planificación pre-alta: Tratamiento detallado, libro IC, Barthel, Pfeiffer, cuidador Primera visita (7 días post-alta): Primera visita (7 días post-alta): Mirar TA, FC, pesoMirar TA, FC, peso Test Calidad de VidaTest Calidad de Vida Test de autocuraTest de autocura Test de depresiónTest de depresión Test de 6 minutosTest de 6 minutos Protocolo educativoProtocolo educativo

Intervención Enfermería Segunda Visita (Conjunta con MIR): Segunda Visita (Conjunta con MIR): TA, FC, PesoTA, FC, Peso Protocolo educativoProtocolo educativo Titulación de fármacosTitulación de fármacos Visitas cada 2 semanas Visitas cada 2 semanas Visita Final (3er mes): Visita Final (3er mes): Test de autocuraTest de autocura Test de calidad de vidaTest de calidad de vida Test de conocimientosTest de conocimientos Test de 6 minutosTest de 6 minutos Dejar abierta la puerta en caso de descompensaciónDejar abierta la puerta en caso de descompensación Seguimiento telefónico hasta el 1er año (cada 3 meses) Seguimiento telefónico hasta el 1er año (cada 3 meses)

Intervención Enfermería Visitas extra/urgente en caso de signos de alarma! Visitas extra/urgente en caso de signos de alarma! Ganar peso rápidamente (>2 Kg en 3 días)Ganar peso rápidamente (>2 Kg en 3 días) Disnea en reposoDisnea en reposo Edemas en zonas declivesEdemas en zonas declives Hinchazón abdominalHinchazón abdominal Disnea nocturnaDisnea nocturna Tos seca persistenteTos seca persistente Pérdida apetitoPérdida apetito Aumento de la sensación de cansancioAumento de la sensación de cansancio

Protocolo Educativo Consejos generales: Enfermedad, peso diario, signos de alarma, contacto con UIC si signos alarma, hábitos tóxicos Consejos generales: Enfermedad, peso diario, signos de alarma, contacto con UIC si signos alarma, hábitos tóxicos Consejo farmacológico: Hoja tratamiento, efectos secundarios, adherencia, auto-manejo de diuréticos Consejo farmacológico: Hoja tratamiento, efectos secundarios, adherencia, auto-manejo de diuréticos Ejercicio: Promover ejercicio aeróbico, actividad sexual, incorporación al trabajo, descanso Ejercicio: Promover ejercicio aeróbico, actividad sexual, incorporación al trabajo, descanso Vacunaciones Vacunaciones Dieta: Sal, líquidos, dieta mediterránea Dieta: Sal, líquidos, dieta mediterránea

Seguimiento CAR Alta CAR zona/Médico Familia si FE>40%, CF I-II, sin desompensaciones y buen nivel de autocura Alta CAR zona/Médico Familia si FE>40%, CF I-II, sin desompensaciones y buen nivel de autocura Seguimiento UIC (médico/enfermera) cada 3 meses hasta el 1er año si: FE<40%, CF I-II, buen nivel de autocura y sin descompensaciones. Si estable alta a CAR zona al año. Seguimiento UIC (médico/enfermera) cada 3 meses hasta el 1er año si: FE<40%, CF I-II, buen nivel de autocura y sin descompensaciones. Si estable alta a CAR zona al año. Seguimiento UIC (médico/enfermera) si paciente candidato a resincronización/TC/AV, descompensaciones, CF avanzada. Cada 3 meses o más frecuente si preciso. Seguimiento UIC (médico/enfermera) si paciente candidato a resincronización/TC/AV, descompensaciones, CF avanzada. Cada 3 meses o más frecuente si preciso. En visita de 3er mes conjuntamente médico y enfermera deciden destino paciente

Seguimiento Geriatría Alta Atención Primaria si el paciente está estable y ha finalizado proceso diagnóstico y ajuste medicación Alta Atención Primaria si el paciente está estable y ha finalizado proceso diagnóstico y ajuste medicación Seguimiento 6-12 meses si descompensaciones o complejidad global elevada Seguimiento 6-12 meses si descompensaciones o complejidad global elevada En visita de 3er mes conjuntamente médico y enfermera deciden destino paciente

Evaluación y resultados Reuniones semanales CAR, MIR y enfermera Reuniones semanales CAR, MIR y enfermera Registro en base de datos Registro en base de datos Informe a Dirección médica en Septiembre 2008 con indicadores de actividad y calidad Informe a Dirección médica en Septiembre 2008 con indicadores de actividad y calidad

Visitas en Consultes externas Desde el 08/01/2008 al 31/12/2008 se han hecho 1579 actuaciones clínicas

Tiempo de demora en ser visitado Enfermería: Enfermería: Primeres visitas <10 díasPrimeres visitas <10 días Consulta telefónica en horario de 9 a 17 horas en días laborables y puede ser visitad el mismo día por la enfermera y el médico de la UFIC si fuera necesario.Consulta telefónica en horario de 9 a 17 horas en días laborables y puede ser visitad el mismo día por la enfermera y el médico de la UFIC si fuera necesario. Analítica urgente y tratamiento con diurético e.v. en consultas externas el mismo día.Analítica urgente y tratamiento con diurético e.v. en consultas externas el mismo día. Médico (CAR/MIR): Médico (CAR/MIR): Primeras visitas <15-30 días.Primeras visitas <15-30 días. Segundas visitas el mismo día vía enfermera si fuese necesario. Si no seguir protocolo.Segundas visitas el mismo día vía enfermera si fuese necesario. Si no seguir protocolo.

Número Total de Pacientes de l´UFIC: 80 Edad media62,48  11,39 Sexo75% Homes Etiología M. Isquèmica50% M. Dilatada33% Clase funcional (NYHA) I6% II34% III50% IV10% Origen de los pacientes Ingresados CAR45 C. Externa CAR30 Ingresados MIR4 Urg/UCEU4 HaD/Otros4 Fracción Eyección VI29,2  10 % Test 6'320  103 metros MLWHF37  18 Autocuidado33  8 URG/ING en 1 año previo110 Valoración inicial de los pacientes incluidos de 01/01/08 a 01/07/08

Seguimiento a 1 año P<0,01

Seguimiento a 1 año

P=0,01

Seguimiento a 1 año P<0,001

Más allá de la UFIC

Integración con atención primaria El Prat: El Prat: Gestor de casos del Prat estuvo 1 semana de formación con la enfermera de l'UFIC (Creación circuito pacientes Prat).Gestor de casos del Prat estuvo 1 semana de formación con la enfermera de l'UFIC (Creación circuito pacientes Prat). Presentación UFIC en los 3 ambulatorios del Prat y creación de circuito de derivación desde CAR PratPresentación UFIC en los 3 ambulatorios del Prat y creación de circuito de derivación desde CAR Prat Hospitalet: Hospitalet: Formación teórica de 14 gestoras de casos de los ABS (4 horas)Formación teórica de 14 gestoras de casos de los ABS (4 horas) Pendiente de integrar UFIC con ambulatorioPendiente de integrar UFIC con ambulatorio Cornellá: Cornellá: Una enfermera de l’ABS Gavarra de Cornellá estuvo 1 semana de formación en la UFICUna enfermera de l’ABS Gavarra de Cornellá estuvo 1 semana de formación en la UFIC Un médico de familia estuvo 1 mes en la UFIC para formarse como referente de su ambulatorio en ICUn médico de familia estuvo 1 mes en la UFIC para formarse como referente de su ambulatorio en IC

Integración con Hospitales comarcales Hospital Comarcal dels Camils (Sant Pere de Ribas): Hospital Comarcal dels Camils (Sant Pere de Ribas): Una enfermera de observadora 1 semana en la UFICUna enfermera de observadora 1 semana en la UFIC Hospital de Viladecans: Hospital de Viladecans: Un cardiólogo estuvo 1 semana de formación en la UFICUn cardiólogo estuvo 1 semana de formación en la UFIC Pendiente de creación circuito de atención de la IC en ViladecansPendiente de creación circuito de atención de la IC en Viladecans

Propuestas para mejorar Necesidad de otra enfermera de IC para sustituirla en sus vacaciones y cuando aumente el número de pacientes (desde Sept 08 también ve a los de TC) Necesidad de otra enfermera de IC para sustituirla en sus vacaciones y cuando aumente el número de pacientes (desde Sept 08 también ve a los de TC) El programa de Rehabilitación Cardiaca necesitará un enfermero/a para realizar la educación en los pacientes con cardiopatia isquémica y cuando se incluyan los pacientes de IC/TC El programa de Rehabilitación Cardiaca necesitará un enfermero/a para realizar la educación en los pacientes con cardiopatia isquémica y cuando se incluyan los pacientes de IC/TC Creación de una nueva plaza de enfermera de UFIC/RehCar Creación de una nueva plaza de enfermera de UFIC/RehCar Avanzar en la conexión de la UFIC con los ambulatorios de L’Hospitalet implicando sobre todo a los médicos de primaria Avanzar en la conexión de la UFIC con los ambulatorios de L’Hospitalet implicando sobre todo a los médicos de primaria