“Evaluación de la prevalencia de anemia ferropriva en una muestra representativa de los beneficiarios del PNAC de la Región Metropolitana y Quinta Región” Investigadora responsable: Dra. Eva Hertrampf Co-investigadores Dr. Manuel Olivares Nut. Alex Brito Álvaro Castillo-Carniglia Mayo 2009

Antecedentes

º Erradicación de la anemia ferropriva en el lactante: Leche Fortificada con hierro (15 mg) y ácido ascórbico (100 mg) Hertrampf et al. Rev Med Chile 1990; 118: 1130-1337 10 20 30 40 50 60 70 80 25 Fortificada N = 250 No fortificada n=248 20 15 Absorción de Fe (%) 11% Porcentaje (%) 10 5 º Hb<11 g/dL PLE>100 ug/dL FS>10 ug/L

Leche Purita Fortificada Fortificada mg/100g Hierro (sulfato ferroso) 10 Acido ascórbico 70 Zinc (sulfato de zinc) 5 Cobre (sulfato de cobre) 0.5 Envase trilaminado con un barrido de nitrógeno Aporte de Fe 660 ml LPF /día = O,8 mg /día PNAC, Leche en polvo, entera 2 Kg/mes desde el nacimiento hasta los 18 meses, 660 ml /día,

Efecto de la Leche Purita Fortificada sobre la prevalencia de anemia (Hb<110 g/L) a los 15 meses de edad. (C. A. del Rio-2000) 10 20 30 40 50 Lactantes anémicos (%) 28.8% 8.8 % Pre-fort Post-fort 1999 2000

La comunidad científica internacional reconoce que “la experiencia chilena constituye la evidencia mas convincente y reconocida a nivel mundial de la eficacia y efectividad de esta estrategia para prevenir la deficiencia de hierro en los 2 primeros años de la vida”. (Nutritional Anemias, 2007)

Objetivo general. Evaluar la prevalencia de anemia ferropriva en una muestra representativa de los beneficiarios del Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC) de las Regiones Metropolitana y Quinta, en condiciones reales de operación (efectividad) de la entrega de Leche Purita Fortificada (LPF) y Leche Purita Cereal (LPC).

Objetivos específicos 1 Objetivos específicos 1.- Medir la prevalencia de anemia, anemia ferropriva, deficiencia de hierro sin anemia, depósitos de hierro depletados y estado nutricional normal de hierro en lactantes y preescolares. 2.- Determinación de hemoglobina (Hb), volumen corpuscular medio (VCM), zinc protoporfirina eritrocitaria (Zpp), ferritina sérica (FS) y Proteina C Reactiva (PCR) en la población estudiada. 3.- Analizar el perfil de consumo de la LPF y de la LPC en lactantes y prescolares. 4.- Evaluar la valoración social del programa de entrega de la LPF y LPC a través de grupos focales. 5.- En base a los resultados de los objetivos anteriores, proponer un modelo factible de monitoreo de prevalencia de anemia en población.

Diseño del estudio

Estudio de corte transversal con muestra por conglomerado Diseño Estudio de corte transversal con muestra por conglomerado Regiones Metropolitana Quinta Norte Sur Oriente S.Oriente Central Occidente Viña Valparaíso Servicios n=40 lactantes* n=28 preescolares* S S S S S S S S n total =320 lactantes n total =224 preescolares Consultorios (unidad muestral o conglomerado) Lactantes de 11-18 meses Preescolares de 18-71 meses Peso nacimiento >1500 g Aparentemente sanos No concurran por morbilidad Criterios de inclusión 1 visita por consultorio Consentimiento informado Encuesta Muestra de sangre venosa Procedimientos *Cálculo tamaño muestral: prevalencia estimada de anemia de 12% en lactantes y 8% en preescolares. 95% significación y una precisión del 10%.

75% de consultorios muestreados (108/ 144 consultorios) Contactados: Abril - Diciembre 2009 75% de consultorios muestreados (108/ 144 consultorios) Contactados: Lactantes:768 Preescolares: 568 Muestra final: Lactantes: 320 n promedio por consultorio= 4 Preescolares: 244 Motivos de rechazo -No cumple criterios ingreso -Rechaza “pinchazo” Falta de tiempo Se niega

Resultados y Discusión

Características generales Características de la población estudiada* Características generales Lactantes Preescolares Edad (meses) Mujeres (%) Peso de nacimiento (g) Talla de nacimiento (cm) Estado nutricional (%): Desnutrición Riesgo de desnutrir Normal Sobrepeso Obesidad 15 (11-18) 40 3334 ± 530 49 ± 3 0.3 5 59 25 10 39 (19-72) 41 3363 ± 499 0.4 7 62 20 8 *FUENTE: Carné de control

Biomarcadores de nutrición de hierro e inflamación en lactantes Hb= hemoglobina, VCM= volumen corpuscular medio, RDW=ancho de glóbulo rojo, ZPP= zinc protoporfirina, F.S= ferritina sérica, PCR= Proteina C Reactiva, *Promedio geométrico ± rango de 1 desviación estándar, **Mediana (P25-P75), ANOVA: <0.05= † PCR alterada en 27%

Biomarcadores de nutrición de hierro e inflamación en preescolares Hb= hemoglobina, VCM= volumen corpuscular medio, RDW=ancho de glóbulo rojo, ZPP= zinc protoporfirina, F.S= ferritina sérica, PCR= Proteina C Reactiva, *Promedio geométrico ± rango de 1 desviación estándar, **Mediana (P25-P75), ANOVA: <0.05= † PCR alterada en 24%

Estados de nutrición de hierro Anemia: Hemoglobina (Hb) <11.0 g/dL en <5 años, Anemia ferropriva: Anemia más dos o mas biomarcadores alterados - Ferritina sérica (FS) ≤15ug/l - Zinc protoporfirina (Zpp) >80 µg/dL GR - Volumen corpuscular medio (VCM) <77fL entre 1-2 a; <79fL entre 3-5 a y Deficiencia de hierro sin anemia: Sin anemia, más dos o mas indicadores alterados: FS, Zpp, VCM. Depósitos de hierro depletados Solo FS ≤ 15 µg/L. Estado nutricional de hierro normal: Sin anemia, FS >15.1ug/L, con hasta un biomarcador alterado (ZPP o VCM).

Estados de nutrición de hierro en lactantes 51 21 14 12 15 Anemia Anemia ferropriva Deficiencia de Hierro sin anemia Depósitos de Hierro depletados Estado nutricional de Hierro normal

Estados de nutrición de hierro en preescolares 37 37 22 4 3 Anemia Anemia ferropriva Deficiencia de Hierro sin anemia Depósitos de Hierro depletados Estado nutricional de Hierro normal

Prevalencia de anemia en preescolares en el mundo 51 50 41 Porcentaje 27 17 16 3 4 Datos basados en encuestas nacionales de Salud (OMS)

Prevalencia de anemia por deficiencia de hierro en lactantes 49 Porcentaje 12 3 NHANES JAMA 1997 Ministerio de Salud 2007 Este estudio 2009

Perfil de la alimentación láctea y consumo de LPF y LPC

Características de la lactancia materna en los lactantes De todas las madres que declaran que la cantidad de LPC les resulta insuficiente (n=122), un 61% tiene interés en obtener ya sea LPC o LPF de distintas fuentes, siendo el comercio informal la vía mas frecuente (47%). (Figura 7). El 17% de las madres declara realizar dilución familiar. En el caso de los lactantes sin consumo regular de LPC, el 57% declaró que el destino fue el consumo en su casa por otros integrantes familiares.

Introducción de leche artificial en lactantes Edad de introducción de leche artificial: 4 (1-7)* meses De todas las madres que declaran que la cantidad de LPC les resulta insuficiente (n=122), un 61% tiene interés en obtener ya sea LPC o LPF de distintas fuentes, siendo el comercio informal la vía mas frecuente (47%). (Figura 7). El 17% de las madres declara realizar dilución familiar. En el caso de los lactantes sin consumo regular de LPC, el 57% declaró que el destino fue el consumo en su casa por otros integrantes familiares. * Md (P25-P75)

Alimentación láctea en el primer año de vida Un 76% del total de los lactantes incluyó LPF durante el transcurso de la vida. El 9% sólo ha recibido LM. Llama la atención las múltiples combinaciones de leches administradas a los niños. Consumo de LPF en algún momento de la vida= 76%

Consumo de LPF en lactantes al momento de la encuesta= 73% (%) De todas las madres que declaran que la cantidad de LPC les resulta insuficiente (n=122), un 61% tiene interés en obtener ya sea LPC o LPF de distintas fuentes, siendo el comercio informal la vía mas frecuente (47%). (Figura 7). El 17% de las madres declara realizar dilución familiar. En el caso de los lactantes sin consumo regular de LPC, el 57% declaró que el destino fue el consumo en su casa por otros integrantes familiares.

Consumo de LPF y LPC en preescolares (n=224) Ninguna 9% LPF + LPC 66% Sólo LPC 8% Sólo LPF 14% De todas las madres que declaran que la cantidad de LPC les resulta insuficiente (n=122), un 61% tiene interés en obtener ya sea LPC o LPF de distintas fuentes, siendo el comercio informal la vía mas frecuente (47%). (Figura 7). El 17% de las madres declara realizar dilución familiar. En el caso de los lactantes sin consumo regular de LPC, el 57% declaró que el destino fue el consumo en su casa por otros integrantes familiares.

Consumo de LPC en preescolares al momento de la encuesta = 69% (%) De todas las madres que declaran que la cantidad de LPC les resulta insuficiente (n=122), un 61% tiene interés en obtener ya sea LPC o LPF de distintas fuentes, siendo el comercio informal la vía mas frecuente (47%). (Figura 7). El 17% de las madres declara realizar dilución familiar. En el caso de los lactantes sin consumo regular de LPC, el 57% declaró que el destino fue el consumo en su casa por otros integrantes familiares.

Dilución intrafamiliar Total LPF % (n=233) 9 LPC % (n=154) 17 Conducta de la madre frente al destino de Leche Purita Cereal (n=70) 57% declaró el destino de LPC

Conducta de la madre frente a la falta de LPF (n=233) 66% declara que la LPF es insuficiente 44% declara reemplazar la LPF por LPF Comercio formal 62% Comercio informal 31% Intercambio o regalo 5%

Valoración de la LPF y LPC Opinión de la Leche Purita Fortificada (n=271) Valoración de la LPF y LPC Opinión sobre el cambio de LPF a LPC (n=149) Opinión de la Leche Purita Cereal (n=178) El 79% de las madres encuestadas entregaron una opinión sobre la LPC en una pregunta abierta. De ellas, el 82% declara tener una buena opinión, el 14% una opinión regular y solo el 4% reconoce tener una mala opinión (figura 13).

Conclusiones

CONCLUSIONES. 1.- La prevalencia de anemia y de anemia ferropriva en lactantes y preescolares de la Región Metropolitana y de Valparaíso es baja en los lactantes (14% y 12%) y casi inexistente en los preescolares (4% y 3%). 2.- La deficiencia de hierro es la principal etiología de la anemia en lactantes y preescolares (más del 80% de los anémicos). 3. La baja prevalencia de anemia ferropriva se acompaña de una alta frecuencia de deficiencia de hierro representada por menor aporte de hierro a los tejidos y depósitos de hierro vacíos tanto en lactantes como preescolares. 4. No hay antecedentes de introducción de LPF antes de los 5 meses de vida. 5. El 73% de los lactantes estudiados consumen LPF y el 69% de los preescolares consumen LPC al momento de la encuesta. 6. Existe una buena valoración de la LPF entre madres y equipo de salud, sin embargo la información de ambos grupos es insuficiente sobre las ventajas de la fortificación de las leches.

PROPOSICIÓN DE UN MODELO FACTIBLE DE MONITOREO DE LA ANEMIA FERROPRIVA La meta del programa debe ser evitar la aparición de anemia ferropriva en el menor de dos años. La hemoglobina o el hematocrito en su reemplazo son adecuados para monitorizar el impacto de las leches fortificadas con hierro que entrega el PNAC en los niños chilenos. Asegurar el consumo de un alimento fortificado con hierro desde el destete o desde los 6 meses a través de educación del equipo de salud y de la madre. La baja prevalencia de anemia no justifica la monitorización individual de biomarcadores de nutrición de hierro. Con el fin de monitorizar el impacto del programa en el tiempo, se sugiere la medición de hemoglobina o hematocrito en aquellas regiones dentro del país con los mayores índices de morbilidad infecciosa, pobreza y peor saneamiento ambiental. El efecto de la introducción de modificaciones al programa en el impacto sobre la nutrición de hierro debe ser evaluada.