¿Cómo afecta la pluripatología a la calidad de la atención prestada? Turner BJ, Hollenbeak CS, Weiner M, Have TT, Tang SSK. Effect of Unrelated Comorbid Conditions on Hypertension Management. Ann Intern Med 2008; 148: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes En atención primaria (AP) es frecuente atender a pacientes con pluripatología. La presencia de múltiples enfermedades puede afectar a la calidad de la atención que reciben, pero el sentido de esta afectación difiere según los estudios.

AP al día [ ] Objetivos Estudiar la asociación entre la presencia de enfermedades no relacionadas con la HTA y el tratamiento de la HTA no controlada en AP.

AP al día [ ] Diseño (1) Estudio descriptivo. El estudio se llevó a cabo en 6 consultas de atención primaria que compartían el mismo programa de historia clínica. Criterios de inclusión: –pacientes de ≥18 años –visitados ≥3 veces por HTA entre 2003 y –Se consideró que eran hipertensos si: constaba el diagnóstico de HTA y tenían algún medicamento prescrito por ese motivo o se habían registrado ≥2 determinaciones de PA elevada.

AP al día [ ] Diseño (2) Criterios de control de la HTA: –<130/80 en caso de que fuesen diabéticos o tuviesen insuficiencia renal crónica y –<140/90 en el resto de los casos. Se recogieron también los antihipertensivos prescritos excluyendo los que se habían dado sin una posología definida y los que se habían dado con otra indicación. Variable de respuesta principal: intensificación del tratamiento antihipertensivo definido como: –adición de un nuevo medicamento, –incremento de la dosis de un medicamento prescrito previamente o –reiniciación de un tratamiento que se había agotado >30 días antes.

AP al día [ ] Diseño (3) Se registró la presencia de 28 diagnósticos no relacionados con la HTA y como entidades relacionadas con ésta se seleccionaron la cardiopatía isquémica, la enfermedad vascular periférica y la enfermedad cerebrovascular. Otras variables analizadas: –la edad, el sexo, la raza, –el tipo de seguro médico que tenía y los ingresos medios del barrio en el que residían, –variables intrínsecas del médico (edad, sexo y formación) y su carga de trabajo, –si los pacientes eran visitados también por especialistas relacionados (cardiólogos o nefrólogos ) o no con la HTA.

AP al día [ ] Resultados (1) De más de pacientes visitados durante el periodo de estudio, presentaron una HTA no controlada en algún momento. La edad media de los pacientes fue de 59 años. Un 60% eran mujeres. El 69% recibían algún tratamiento para la HTA en la visita índice. El 95% presentaban alguna enfermedad no relacionada con la HTA y el número medio de éstas fue de 2,2. Un 15% presentaban alguna enfermedad relacionada con la HTA.

AP al día [ ] Resultados (2) P<0,001 para todas las series

AP al día [ ] Resultados (3) Cada una de las enfermedades adicionales suponía un 4% menos de probabilidad de que se intensificase el tratamiento. Este efecto era superior en los médicos con mayor carga de trabajo. La probabilidad de que en una visita determinada se identificase el tratamiento aumentaba si: –la PA ya estaba elevada en la visita anterior, –la PAD estaba alta o –el paciente se visitaba con un especialista relacionado con la HTA. Si se visitaba con≥3 especialistas no relacionados con la HTA, la probabilidad de que se intensificase el tratamiento se reducía en un 12%.

AP al día [ ] Resultados (4) P<0,001 P=0,23P<0,001

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que en una visita concreta a los pacientes que presentan patologías no relacionadas con la HTA es menos probable que se les intensifique el tratamiento antihipertensivo en caso de HTA no controlada.

AP al día [ ] Comentario (1) La realidad clínica es compleja y en atención primaria la pluripatología de los pacientes consultantes es la norma: –la media problemas atendidos por visita es de 2-3 y –el progresivo envejecimiento de la población hará que esta situación sea cada vez más frecuente. Es interesante estudiar cómo afecta la pluripatología a la calidad de la atención prestada. El plano teórico ya plantea un problema: –muchas guías de práctica clínica no valoran la aplicabilidad de sus recomendaciones a los pacientes con pluripatología ni modifican sus recomendaciones en función de ésta, –si se siguen al pie de la letra el paciente debe ser polimedicado y existe riesgo de interacciones farmacológicas.

AP al día [ ] Comentario (2) Además, se plantea un problema práctico ya que el sanitario debe repartir su tiempo de atención entre diferentes enfermedades, lo que puede hacer que el cuidado de cada una de éstas se resienta. Los estudios publicados al respecto han obtenido resultados discordantes: –En algunos estudios, el número de servicios de salud recibidos aumentaba con el número de problemas que presentaba el paciente. –En otros, para un resultado concreto, la presencia de una enfermedad no relacionada con éste disminuía la probabilidad de que el paciente lo recibiese.

AP al día [ ] Comentario (3) Los resultados de este trabajo parecen coincidir con esta última situación. El principal interés de este trabajo reside en que estudia tanto el efecto de las patologías relacionadas como el de las no relacionadas con la HTA, observándose un patrón diferente entre ellas. Es probable que el hecho de que la presencia de diabetes se asocie a una menor probabilidad de recibir una intensificación del tratamiento se deba al establecimiento de criterios de control más rigurosos. Otras características de las enfermedades también puedan tener una influencia sobre los cuidados recibidos, como el hecho de que sean sintomáticas o no.

AP al día [ ] Comentario (4) Hay que tener en cuenta que en él la unidad de estudio era la visita y, es posible que esta menor probabilidad de que se le intensifique el tratamiento en una visita se compensen en parte porque estos pacientes reciben más visitas de los servicios sanitarios, como lo demuestra el hecho de que el efecto de las patologías no relacionadas fuese inferior en los pacientes que tenían PA elevadas en visitas anteriores. En cualquier caso, la presencia de pluripatologia supone un reto para el clínico y la atención primaria es el ámbito ideal para gestionar esta situación. Sin embargo, es imprescindible que para ello sus profesionales dispongan del tiempo y las herramientas necesarias, entre las que pueden jugar un importante papel las informáticas.