Toxicidad de los Anticonvulsivantes Cecilia López Gutiérrez PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE Facultad de Química – Departamento de Farmacia Toxicidad de los Anticonvulsivantes Cecilia López Gutiérrez Carolina Tapia Astudillo

INTRODUCCIÓN Farmacocinética y Farmacodinamia, frecuentes aparición de toxicidad. Son utilizados en diversas en diversas patologías: epilepsia, convulsiones, trastornos del humor, neuralgias entre otras. Sistemas afectados: SNC, GI, SNA, piel, ritmo cardiaco, y respiratorio.

MECANISMOS DE ACCION Inhibición de Mecanismos Directos Acción sobre bombas y canales de Na de membranas excitables Incrementos del GABA Hiperpolarización de la célula promoviendo la salida de iones de K como la entrada de iones Cl

1-. INTOXICACION POR ACIDO VALPROICO Se utiliza en el tratamiento de crisis de ausencia, profilaxis y terapia de la fase aguda de la migraña Fármaco secundario en el estatus epiléptico Junto a otros anticonvulsivantes en el manejo de las convulsiones

Mecanismo de acción Aumenta las concentraciones de GABA Prolonga la recuperación de los canales inactivados de Na y de los canales de K en las membranas neuronales

Toxicocinética Se absorbe en el tracto GI C max se alcanza tras 1 a 4 hrs F-P= 90% Aumento de CP:  fármaco libre Uremia Desplazamiento F-P Metabolización Hepática t ½ =5 a 20 hrs  t ½ intox = 30 hrs

Intoxicación Dosis 1400 mg  complicaciones neurológicas Coma y Depresion respiratoria  C max mayores = 180 ug/ml Toxicidad dependerá de las Cp alcanzadas Efectos tóxicos se aprecian 18 hrs después de haber ingerido la dosis

Cuadro Clínico ▪  de la función del SNC, depresión respiratoria y alteraciones metabólicas Depresión del SNC es la alteración clínica fundamental, el 13% ingresa en estado de coma Rx de hipersensibilidad no relacionada con la dosis ( fallo hepático, pancreatitis y hematológicas ) Manifestaciones tóxicas cardiovasculares Alteraciones metabólicas, hiponatremia y acidosis metabólica

Diagnóstico diferencial Incluye a la mayoría de drogas depresoras del SNC Indistinguible a la intoxicación por opiáceos Responde a Naloxona, cuando la Cp de AV es menor a 190 ug/mL Otras causas o sustancias que producen acidosis metabólica con aumento del anión gap

Tratamiento ▪ Proteger la vía aérea, con intubación y ventilación mecánica Perdida de conciencia : administración de glucosa y tiamina Descontaminación G.I Intoxicaciones graves Hemodiálisis Mb atrapa tóxico Cp ≥ 2000 ug/mL corrige el cuadro en 3 días Acorta periodo de coma y previene alteraciones neurológicas

2-.INTOXICACIÓN POR FENOBARBITAL • Barbitúrico de larga acción. • Usos: Convulsiones tónico clónicas, parciales y estatus convulsivo. • La causa de intoxicación más frecuente es por intento suicida.

Toxicocinética ▪ Fenobarbital es bien absorbido por el tracto G.I ▪ Se distribuye a todos los tejidos, concentrándose en el SNC, hígado y riñón ▪ Metabolismo hepático ▪ Eliminación renal ( 25 – 30 % ) ▪ t ½ : 30 – 60 horas ▪ Niveles terapéuticos: Adultos :15-40 ug/mL Niños: 15-30 ug/mL ▪ Niveles tóxicos: > 40 ug/mL 50-130 ug/mL ( niveles fatales)

Mecanismo de acción ► Disminuye la neurotransmisión en las neuronas excitables: SNC, músculo ( cardíaco, esquelético y liso) ► Aumenta el flujo de cloro en los canales de las membranas celulares, lo cual negativiza la despolarización ► El efecto tóxico resulta de la intensificación del efecto negativo sobre los GABA. Por acción sobre la corteza cerebral y el sistema reticular se produce depresión. Pérdida del tono muscular liso y esquelético; el músculo cardíaco sólo se afecta a dosis más elevadas.

Objetivos del cuidado clínico ▪ Hacer el diagnóstico de intoxicación por Fenobarbital ▪ Hacer un diagnóstico diferencial ▪ Realizar un esquema terapéutico: - Medidas generales - Descontaminación G.I - Medidas específicas ▪ Determinar: pronóstico ▪ Tener muy claro los criterios de admisión, hospitalización y nivel de remisión

Cómo cumplir con los objetivos del cuidado clínico Diagnóstico clínico El cuadro tóxico se caracteriza por: • depresión del SNC • coma • hipotensión • depresión respiratoria

Diagnóstico de laboratorio - Los niveles de Fenobarbital en sangre ayudan a confirmar el diagnóstico Niveles > 40 ug/ mL son tóxicos Niveles > 80 ug/mL, intoxicación severa - Hemograma, electrolitos, glicemia y CPK

Diagnóstico diferencial Sobredosis de hipnóticos de otro tipo, sedantes, BDZ, alcohol Trastornos metabólicos: hipoglicemia, hipotiroidismo Accidentes cerebrovasculares, infecciones del SNC

Tratamiento Medidas generales Asegurar vía aérea, función ventilatoria, cardiovascular Aplicar medidas de reanimación cardiopulmonar Asegurar una buena vía venosa Correcta hidratación

Descontaminación del tracto G.I Lavado gástrico con sonda nasogástrica ( 4-6 horas post ingesta ) Carbón activado: Multidosis Dosis inicial 1.5 g / Kg Dosis mantención 0.5 g / Kg cada 4 hrs, hasta mejoría del paciente. Catártico Salino: Sulfato de Sodio 40 g vía oral

Medidas especiales Alcalinizar la orina: Bicarbonato de Sodio Diálisis- hemoperfusión: pacientes en coma o niveles altos de Fenobarbital Hemodiálisis: es efectiva, especialmente en pacientes graves, con niveles de 10-15 mg/dL o se acompaña de edema agudo de pulmón, IRA o desbalance hidroelectrolítico

Pronóstico y criterios de remisión la mortalidad es de 1-10 % con un tratamiento apropiado el pronóstico es bueno hay que evitar las complicaciones Criterio de admisión a urgencias: Todo paciente que haya ingerido una sobredosis de Fenobarbital; aunque este asintomático, debe observarse por lo menos durante 10 horas.

Criterio de remisión: El paciente será remitido a un nivel de atención que disponga de unidad de cuidados intensivos, soporte ventilatorio mecánico, unidad de diálisis y/o hemoperfusión, si se haya en las sgtes condiciones: • Depresión sensorial y/o coma en la primera hora después de la ingestión • Empeoramiento progresivo • Hipotensión • Depresión respiratoria • Alto riesgo suicida

Importante: no debe trasladarse hasta no haber realizado las medidas generales y la descontaminación del tracto G.I. Criterio de salida: Asintomático durante el período de observación y que no sea un alto riesgo suicida; en caso contrario debe ser remitido a una unidad de salud mental.

3-.INTOXICACIÓN POR FENITOÍNA • Es una hidantoína que se utiliza como anticonvulsivante • Se utiliza en el manejo de la neuralgia del trigémino y como antiarrítmico cardíaco. • La intoxicación aguda es producto de: - ingesta accidental en los niños - ingesta suicida en los jóvenes - iatrogenia, resultante de la administración incorrecta y/o interacciones con otras drogas.

Toxicocinética • Pobremente soluble • Absorción en el tracto G.I es muy variable (forma de presentación oral, tiempo vaciamiento gástrico y motilidad intestinal) • Logra niveles plasmáticos al cabo de 2,6 a 8,9 hrs de administrada una dosis simple, pero en sobredosis la absorción puede durar hasta 12 días • Distribución preferencial al cerebelo y encéfalo • 90 % unión a proteínas plasmáticas (albúmina)

· Metabolismo hepático; 70 % se convierte por hidroxilación en 5- (p-hidroxifenil)-5-fenilhidantoína, (HPPH) · Dosis tóxica: 20 mg/Kg (muerte es rara) 100-220 mg/Kg (muerte en niños)

Mecanismo de acción ► Altera el flujo de Na, K y Ca en las membranas de conducción ► Previene la diseminación de las descargas neuronales anormales ► A nivel cerebral, aumenta la concentración del ácido gama aminobutírico (GABA) ► En el miocardio, disminuye el período refractario efectivo y la automaticidad de las células de Purkinge.

Objetivos del cuidado clínico ▪ Hacer el diagnóstico de intoxicación por Fenitoína ▪ Hacer un diagnóstico diferencial ▪ Realizar un esquema terapéutico: - Medidas generales - Descontaminación del tracto G.I - Medidas específicas ▪ Determinar: - pronóstico ▪ Tener muy claros los criterios de admisión, hospitalización y nivel de remisión

Cómo cumplir con los objetivos del cuidado clínico Diagnóstico clínico · Basado en la historia de ingestión · Indagar sobre antecedentes convulsivos en el grupo familiar, utilización de fármacos o intentos suicidas · Pensar en todo paciente epiléptico o no con: - ataxia - nistagmus - mareos y alteraciones del estado mental

Diagnóstico de laboratorio · Niveles de hidantoína cada 2-4 horas ( nivel terapéutico: 10-20 ug/mL) · 20-40 mg/mL: - mareos - náuseas y vómitos - temblor - nistagmus - letargia - visión borrosa · > 40-90 ug/mL: - confusión - depresión progresiva SNC - psicosis - lentitud movimientos oculares - alucinaciones

90 ug/mL: - severa toxicidad - coma con depresión respiratoria Diagnóstico diferencial Intoxicaciones por sedantes e hipnóticos Traumas del SNC, DM descompensada

Tratamiento Medidas generales Maniobras de reanimación cardiopulmonar Asegurar una vía venosa Descontaminación del tracto G.I Lavado gástrico Carbón activado : Multidosis 1.5 g/Kg inicial 0.25 g/Kg cada 4 horas

Condiciones específicas Bradi y taquiarritmias: Detener la infusión de Hidantoína (generalmente a la hora desaparecen) Volviéndose a iniciar a una velocidad no mayor de 50 mg/minuto Convulsiones: Diazepam: 5-10 mg IV cada 10 minutos 0.25-0.40 mg/Kg (niños) - Fenobarbital: 10 mg/Kg cada 15 minutos hasta 40 mg/Kg

Pronóstico y criterios de remisión Si no hay anoxia o sepsis la recuperación es completa, una vez que la droga se ha eliminado (lo cual puede llevar hasta una semana) Criterio de admisión a urgencias Todo paciente con intento suicida Paciente con manifestación de intoxicación

Criterio de remisión Depende del compromiso de conciencia del paciente y del recurso de que se disponga. Será remitido a un nivel que disponga de soporte ventilatorio mecánico y monitorización cardiaca cuando el compromiso clínico así lo amerite. - Fundamental es realizar las medidas generales y la descontaminacíón del tracto G.I, antes de ser remitido.

Criterio para dar de alta Intoxicación accidental, leve o moderada, con las manifestaciones clínicas y niveles en descenso. Paciente con intento suicida, ya no es considerado de alto riesgo y cumple los requisitos anteriores. En pacientes que reciben tratamiento crónico para las convulsiones además de lo anterior, se les debe asegurar que salga con niveles terapéuticos de Fenitoína.

Recomendaciones Si fue accidental: - La intoxicación debe evitarse prestando atención a los Medicamentos Evitar automedicación Administración de medicamentos por personas responsables Intento suicida: Enviar a unidad de salud mental No dejar al alcance medicamentos y/o sustancias tóxicas

GRACIAS