Cribado del cáncer colorrectal en personas asintomáticas de riesgo medio Whitlock EP, Lin JS, Liles E, Beil TL, Fu R. Screening for Colorectal Cancer: A Targeted, Updated Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008; 149: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes El cáncer colorrectal es el segundo más frecuente. Varios grupos de trabajo, entre los que se encuentra la US Task Force han recomendado hacer cribado en personas sin antecedentes familiares de cáncer colorrectal. Se dispone de varias técnicas de cribado con diferentes valideces y balances entre riesgos y beneficios por lo que existe incertidumbre sobre cuál es el método de elección.

AP al día [ ] Objetivos Revisar los estudios sobre los aspectos problemáticos identificados en la revisión previa sobre el tema publicada en 2002: –Exactitud y riesgos potenciales de los nuevos métodos de cribado: métodos altamente sensibles de detección de sangre oculta en heces, test inmunoquímicos en heces, detección de ADN en heces y colonografía por TAC. –Exactitud y riesgos potenciales de la colonoscopia y la sigmoidoscopia flexible de cribado en pacientes asintomáticos.

AP al día [ ] Diseño (1) Revisión sistemática. Se llevó a cabo una búsqueda: –en las principales bases de datos (PubMed, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Cochrane Database of Systematic Reviews, Institute of Medicine, National Institute for Health and Clinical Effectiveness y Health Technology Assessment) –para localizar las revisiones sistemáticas recientes sobre el tema y, a partir de éstas localizar los estudios primarios. Los criterios de inclusión dependían de las preguntas que se pretendía responder.

AP al día [ ] Diseño (2) Para la mayor parte de ellas se incluyeron: –revisiones sistemáticas, ensayos clínicos bien diseñados y estudios de cohortes –llevados a cabo en personas ≥40 años de riesgo medio –reclutadas en atención primaria o en poblaciones similares. Criterios de exclusión: –estudios de baja calidad, –los que se habían llevado a cabo en poblaciones de alto riesgo y –estudios de casos y controles.

AP al día [ ] Resultados (1) Nuevas pruebas de detección de la sangre oculta en heces y ADN La mayor parte de los estudios no comparan los nuevos tests con los antiguos. La sensibilidad de las pruebas inmunoquímicas parece ser superior que las de las antiguas pruebas de detección de sangre oculta en heces para el cáncer colorrectal y para los adenomas grandes, pero con una especificidad más baja.

AP al día [ ] Resultados (2) Sólo se dispone de un estudio que compara un kit para detectar 3 mutaciones del gen K-ras en el ADN fecal. Una única prueba con esta técnica es más sensible que la aplicación de una serie de 3 de sangre oculta en heces convencional para la detección de cáncer colorrectal, aunque fue baja incluso para los tumores avanzados. No se observaron diferencias en la especificidad en la detección de pólipos. No se localizaron estudios sobre los efectos indeseables de las pruebas de detección fecal, pero probablemente se relacionan más con los falsos positivos que requieren la aplicación de técnicas diagnósticas más agresivas.

AP al día [ ] Resultados (3) Colonografía por TAC (colonoscopia virtual) La colonografía por TAC presenta unos resultados comparables a la colonoscopia para la detección de adenomas grandes (≥10 mm), pero no para los más pequeños. Si se establece un umbral de 6 mm para indicar una colonoscopia, ésta se debe practicar en uno de cada 3-8 pacientes a los que se les practica una colonografía por TAC. En los estudios revisados, que incluían más de pacientes no se registró ningún caso de perforación de colon relacionada con la colonografía de cribado (sí que se describe un caso en relación con una colonografia diagnóstica). Sí que se detectó un caso de baceteriemia posterior.

AP al día [ ] Resultados (4) Existen dudas importantes sobre los efectos que pueden tener a largo plazo: –la exposición a la radiación necesaria para llevar a cabo el TAC –los hallazgos extracolónicos, que se dan en un 27-69% de las mismas (tanto positivos en término de detección temprana de otras enfermedades como negativos en forma de necesidad de practicar más exploraciones complementarias).

AP al día [ ] Resultados (5) Colonoscopia y sigmoidoscopia flexible en la comunidad No se dispone de estudios que permitan estudiar la exactitud de las colonoscopias y sigmoidoscopias flexibles llevadas a cabo en la comunidad, puesto que en ninguno de ellos se repetían a intervalos menores a los 3 años. Datos procedentes de varios estudios permiten estimar que hasta un 10% de los adenomas ≥6 mm pueden pasar desapercibidos en las colonoscopias. Los efectos adversos graves (perforación, hemorragia, diverticulitis, efectos cardiovasculares, dolor abdominal importante y muerte) de las colonoscopias de cribado, se estiman en 2,5 por 1.000, que tienden a concentrarse en las colonoscopias en las que se practican polipectomías.

AP al día [ ] Resultados (6) La sensibilidad de la sigmoidoscopia flexible para la detección de cáncer colorrectal comparado con la colonoscopia es como máximo del 58-75% (algo más elevada para las lesiones avanzadas: 72-86%). La tasa de complicaciones importantes es del 0,31 por

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que: –Los nuevos tests de sangre oculta en heces con mayor sensibilidad, pero con especificidades similares a las de las pruebas clásicas pueden ser unos sustitutos aceptables de éstas. –La colonografía por TAC parece presentar la misma sensibilidad que la colonoscopia para las lesiones de ≥10 mm, pero es menos sensible para lesiones más pequeñas. –Se desconoce el impacto que podrian tener la dosis de radiación que supone esta técnica y las lesiones extracolónicas detectadas.

AP al día [ ] Comentario (1) El cáncer de colon es uno de los tumores más frecuentes en nuestro país. La US Task Force en sus recomendaciones de 2002 recomendaba el cribado poblacional de las personas de ≥50 años mediante la detección de sangre oculte en heces, sigmoidoscopia o colonoscopia. En este trabajo se revisan los aspectos problemáticos de la recomendación anterior. Existen dos grandes grupos de métodos de cribado del cáncer de colon: la detección de sangre o ADN sugestivo de provenir de una lesión neoplásica en las heces o la revisión visual del colon.

AP al día [ ] Comentario (2) En el primer grupo se ha demostrado que la detección bienal de sangre oculta (SOH) en heces con el Hemoccult II se asocia a una reducción de la mortalidad por cáncer de colon de un 15%. En los últimos años se han introducido nuevos tests de detección de SOH. Los miembros de la USTF postulan que los que han demostrado una sensibilidad similar al Hemoccult II sin merma importante de la especificidad podrían sustituir a éste sin problemas. En cuanto a los tests de detección de ADN se dispone de pocos estudios llevados a cabo en población general y además se hicieron con una versión anterior de la prueba que está actualmente en el mercado, por lo que no la recomiendan como método de cribado aceptable.

AP al día [ ] Comentario (3) En cuanto a la eficacia de la sigmoidoscopia y de la colonoscopia, no se dispone de estudios de intervención bien diseñados que la hayan demostrado, pero sí de estudios observacionales en los que la adición de la sigmoidoscopia a la detección de SOH aumentó el número de lesiones detectadas. En cuanto a la fibrocolonoscopia, es el método más sensible y específico, aunque es más caro y se asocia a una mayor tasa de complicaciones.

AP al día [ ] Comentario (4) Por último, a pesar de que la colonografía parece una técnica prometedora: –su sensibilidad es inferior a la de la colonoscopia y –existen incertidumbres importantes sobre el efecto que pueden tener la radiación necesaria para llevarla a cabo y la detección de lesiones extracolónicas que pueden ser tanto positivos como negativos. Además, han llevado a cabo un modelo de decisión del que se deduce que las estrategias que serían aceptables incluirían: –la detección de SOH anual, –la sigmoidoscopia cada 5 años con SOH cada 3 años y –la colonoscopia cada 10 años.

AP al día [ ] Comentario (5) El cribado debería detenerse: –como norma general a los 75 años (aunque podría ser aceptable en función del riesgo individual en algunos casos) y –totalmente a los 85 años.