INSUFICIENCIA CARDIACA Y FUNCIÓN RENAL Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca Juan I Pérez Calvo

ÍNDICE: Fisiopatología renal en la insuficiencia cardiaca Consecuencias clínicas de la disfunción renal en la IC

… el riñón puede verse como un componente del sistema circulatorio … … flujo sanguíneo renal no es igual a la función renal … … el riñón es capaz de mantener su autonomía funcional …

Mecanismos locales de regulación Cambios funcionales renales en la IC: Insuficiencia cardiaca FSR % GC Condiciones normales 600-660 ml/min/m2 14-20 Insuficiencia cardiaca 250-450 ml/min/m2 12-18 Resistencia vascular renal  como las RP No hay redistribución del flujo Mecanismos locales de regulación NO Endotelina PGE2 PGI2 Feedback tubuloglomerular Etc

Fracción filtración Fracción filtración … los determinantes del FSR no son necesariamente los que ajustan la tasa de filtración glomerular (GFR) … AA AE Flujo sanguíneo Filtrado glomerular SNS AT 2 Fracción filtración GFR FPR = AA AE Flujo sanguíneo ANP PG AT 2 Fracción filtración GFR FPR = Filtrado glomerular

… Finally, because renal blood flow is affected proportionally to a greater extent than cardiac output in systolic failure, it is entirely plausible that creatinine clearance would be a better indicator of functional capacity than any other clinical or laboratory signs… Cody RJ, Ljungman S, Covit AB, et al. Regulation of glomerular filtration in chronic congestive heart failure patients. Kidney Int. 1988;34:361–367.

PREGUNTAS CLAVE ¿QUÉ? ¿CÓMO? ¿CUÁNTO? ¿POR QUÉ? La Cr sérica es un predictor independiente de mortalidad en pacientes con IC BK Madsen; Eur Heart J 1994 BK Madsen; J Card Fail 1995 J Feenstra; Br J Clin Pharmacol 1998 PREGUNTAS CLAVE ¿QUÉ? ¿CÓMO? ¿CUÁNTO? ¿POR QUÉ?

Prevalencia Cl Creat < 75 mL/min en el 25-50% de pacientes con IC DL Dries, et al. JACC; 2000 HL Hillege; Circulation 2000 Estudio prospectivo de cohortes N=754 con estimación ClCreatinina por la fórmula de Cockcroft-Gault. Prevalencia: 17% tuvieron un ClCr > 90 mL/min FA McAlister; Circulation, 2004

Función renal y supervivencia RR 2,8 Cohorte de 1906 pacientes del estudio Second Prospective Randomized study of Ibopamine on Mortality and Efficacy (PRIME II) HL Hillege; Circulation 2000

… la relación es de causalidad … La disfunción renal se asocia con un peor pronóstico en pacientes con IC … la relación es de causalidad …

Estratificación del riesgo por grado de disfunción renal SOLVD prevención Aclaramiento Cr mL/min Mortalidad por cualquier causa Mortalidad por fallo de bomba Mortalidad u hospitalización IC < 70 vs > 70 (n=1354) 1,27 1,40 1,21 <60 vs > 60 (n= 757) 1,41 1,68 1,33 < 50 vs > 50 (313) 1,60 1,59 < 40 vs > 40 (n= 100) 2,00 2,70 2,13 SOLVD tratamiento Aclaramiento Cr mL/min Mortalidad por cualquier causa Mortalidad por fallo de bomba Mortalidad u hospitalización IC < 70 vs > 70 (n=1093) 1,18 1,19 1,24 <60 vs > 60 (n= 772) 1,41 1,49 1,45 < 50 vs > 50 (421) 1,47 1,34 < 40 vs > 40 (n= 143) 1,30 1,32 DL Dries, et al. JACC; 2000 Las tablas expresan el RR de mortalidad

Función renal, fracción de eyección y clase funcional Cohorte de 1906 pacientes del estudio PRIME II HL Hillege; Circulation 2000

Función renal, activación neurohumoral y supervivencia GFR NYHA IECAs HL Hillege; Circulation 2000

Función renal, activación neurohumoral y supervivencia HL Hillege; Circulation 2000

Función renal, capacidad esfuerzo e IC 1 …en pacientes ambulatorios con IC, el ClCr estimado tiene valor predictivo sobre la mortalidad independientemente de otros marcadores ya establecidos. NG Mahon et al. JACC; 2002 1 Pacientes en clase II-III y FE < 50% (DIG)

… ¿Qué ocurre con la disfunción diastólica? …

Diseño: estudio prospectivo de cohortes N=754 Métodos: Estimación ClCreatinina por la fórmula de Cockcroft-Gault Pacientes: 754. (57% disfunción sistólica; 43% FE >35%) Seguimiento: 926 días FA McAlister; Circulation, 2004

Resultados Prevalencia: 17% tuvieron un ClCr > 90 mL/min Mortalidad: ∆  1% por cada ∆  1 mL/min Mecanismo IC: en ambos, con FE preservada o no OR 1,70 OR 2,48 FA McAlister; Circulation, 2004

… ¿Cómo actúan los fármacos habitualmente empleados en la IC? …

Consumo de fármacos en la IC según el grado de insuficiencia renal Reducción de la mortalidad ajustada a la función renal y el consumo de fármacos Aclaramiento de creatinina > 60 mL/min < 60 mL/min IECA 0,28 0,40 BB 0,41 Mortalidad 1 año Reducción FA McAlister; Circulation, 2004

Eficacia de los IECA en la IC asociada a insuficiencia renal JFE Mann, et al. An Intern Med; 2001 1 Análisis post-hoc del estudio HOPE

Es más frecuente de lo esperado En pacientes con disfunción ventricular, sistólica o diastólica, sintomática o no, la disfunción renal: Es más frecuente de lo esperado Acelera la progresión de la IC Aumenta la mortalidad Tiene una relación causal El tratamiento convencional es útil BK Madsen; Eur Heart J 1994 HL Hillege; Circulation 2000 JFE Mann, et al. An Intern Med; 2001 A AL-Ahmad et al. JACC; 2001 DL Dries, et al. JACC; 2000 MT Kearney et al. JACC; 2002 NG Mahon et al. JACC; 2002 G Manjunath, et al. JACC; 2003 FA McAlister; Circulation, 2004

Mecanismos fisiopatológicos

Bloqueo de la ECA y progresión de la IC SOLVD 1990: la elevación persistente de las presiones de llenado cardiaco conducen a la dilatación del VI y la progresión de la IC. La capacidad de mantener el balance líquido para prevenir tal incremento depende de manera fundamental de una función renal adecuada. MA Kostman, et al. Circulation; 1992

Diseño: estudio prospectivo de cohortes con pacientes entre 45 y 64 años (estudio Atherosclerosis RIsk in Communities ARIC) Métodos: análisis de regresión de la asociación entre el GFR y la aparición de eventos cardiovasculares, ajustado al nivel de factores de riesgo. Pacientes: 15.350 Seguimiento: 6,2 años.

Resultados GFR N Razón de riesgo 15-59 444 1,38 60-89 7.665 1,16 mL/min/1,73 m2 N Razón de riesgo 15-59 444 1,38 60-89 7.665 1,16 90-150 7.241 1,00 Eventos CV AE 1,05 Global ∆ 10 1,07 De novo 1,06 Recurrente G Manjunath, et al. JACC; 2003

Resultados * * Enfermedad renal crónica Enf renal crónica SI daño renal G Manjunath, et al. JACC; 2003 ∆ 10 mL/min/1,73 m2 / década 90 60 30 * NKF. Am J Kidney Dis 2002

Daño vascular previo por factores precedentes Otros mecanismos G Manjunath, et al. JACC; 2003 ∆ FR no tradicionales Homocisteína Estrés oxidativo Col remanentes Factor causal real Remodelado Disfunción cardiaca Factores de confusión Daño vascular previo por factores precedentes Otros mecanismos Equilibrio Coag/Fibrinl Calcificación vascular (metab P/Ca) Disfunción endotelial Resistencia insulina Aumento de la PCR Desequilibrio NO Trastornos iónicos Activación simpática Activación SRAA FA McAlister, et al. Circulation; 2004

Limitaciones de los marcadores clásicos de función renal CISTATINA

Es todo …

Fórmula Cockroft-Gault= (140-edad) x peso Kg creat (mg/dl) x 72 45 % 102 % creatinina 1.3 mg/dl Fórmula Cockroft-Gault= (140-edad) x peso Kg creat (mg/dl) x 72 Mujeres x 0.85

CISTATINA C Polipéptido de 120 AA. Peso molecular 13 kD Metabolismo y reabsorción tubular

Cystatin C Edad Sexo Masa muscular

marcador sensible de daño glomerular equiparable a microalbuminuria microalb y cistatina son independientes

n = 9785 pacientes entre 50 y 59 años sin enfermedad coronaria Seguimiento 5 años Síndromes coronarios agudos 154, muertes 159 Niveles de cistatina se correlacionaron con ocurrencia de evento coronario No descenso en el filtrado glomerular que explicase la elevación de cistatina

CISTATINA C Mayor sensibilidad en la detección de disfunción renal Detección precoz de disfunción renal -Predictor de morbi-mortalidad cardiovascular en ancianos -Predictor de desarrollo de insuficiencia cardiaca -Predictor de eventos coronarios agudos