II CURS - TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010 Modalidades de VMNI Ana Sogo Sagardía Servei de Pneumologia Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí asogo@tauli.cat

Observaciones del ventilador: la primera toma de contacto. Circuito doble o único? Toma directa de gases Ventilador de presión/volumen

Tipos de ventiladores Doble circuito – Alta presión No necesitan válvula espiratoria (circuito único). Minimiza posibilidad de rebreathing No fugas FiO2 exactas Ventilación invasiva y no invasiva

Tipos de ventiladores Una sola tubuladura- baja presión- Portátiles Necesitan válvula espiratoria (fuga controlada para evitar rebreathing) Toleran fugas (compensacion de fugas) No FiO2 exactas

Vision (Respironics)

Portátiles VPAP III (presión) LEGEND AIR (mixto) VIVO 40

Válvulas espiratorias

Modos ventilatorios convencionales CPAP (Continuous Positive Airway pressure) Limitados por presión (BIPAP) Limitados por volumen

1. CPAP

1.- CPAP (presion positiva continua) Único nivel Todo el ciclo respiratorio Respiraciones espontáneas 10 10 8

1.- CPAP Sistemas mecánicos: Fijar un único nivel de presión IPAP = EPAP 2. Sistemas no mecánicos Combinar alto flujo de entrada con una resistencia

1.- CPAP Efectos CPAP Indicaciones - Sindrome apnea del sueño - Edema agudo de pulmón - IR hipoxémica previene el colapso de la via aerea durante la espiración la Capacidad Residual Funcional (mejora de la oxigenación) - el retorno venoso y el gasto cardiaco

2 VENTILADORES DE PRESIÓN (“BiPAP”) Modalidades: - Presión de soporte. - Presión control.

Ventilador de Presion positiva

Conceptos clave 1.- Trigger: “sensor”, reconoce el inicio del esfuerzo del paciente, detecta pequeños cambios en presión o flujo

El tipo de ciclado DEFINE la modalidad en los ventiladores de PRESION Conceptos clave 2.- Ciclado: paso de inspiracion a espiración Flujo: presión asistida. Puede modificarse !! Tiempo: presion control, volumen control El tipo de ciclado DEFINE la modalidad en los ventiladores de PRESION

Ejemplo en presión de soporte

Ciclado por flujo: presión de soporte

Ciclado por tiempo: presión control

Conceptos clave: IPAP-EPAP y presión de soporte 3.- Presión inspiratoria (IPAP) Presión espiratoria (EPAP) Presión de soporte o soporte de presión (IPAP-EPAP) IPAP IPAP - EPAP EPAP P.Soporte

Conceptos clave 4.- Relación I/E: En modo PSoporte: cambia en función del esfuerzo y de las catacterísticas del sistema respiratorio del paciente En modo de PControl: Porcentaje de tiempo que dura la inspiracion en relacion a todo el ciclo. Tiempo inspiratorio: el programado. T total: 60/ FR

Conceptos clave 5.- Rampa o Rise Time: tiempo en milisegundos que tarda en alcanzarse la IPAP. 1 seg 1 seg 300 mseg 200 mseg RT largo RT corto

Parámetros comunes de ventilador de presión IPAP IPAP - EPAP EPAP P.Soporte Rise-time FR mínima asegurada FiO2

- Modo Presión control ¿Qué es un ciclo asistido - Modo Presión control ¿Qué es un ciclo asistido? ¿Qué es un ciclo controlado? Frecuencia mínima de seguridad Ciclos asistidos y ciclos controlados por el ventilador Ciclos asistidos: ciclado por flujo Ciclos controlados: ciclado por tiempo

Modalidades según grado de soporte a cada respiracion

Como iniciar la VM en PS Fijar IPAP /EPAP Valor de PS > 10. O de abajo arriba o de arriba abajo VT 10mL/Kg EPAP: 4 / 6 cm H2O . Fijar Rise time segun patología FR mínima ( es necesaria??). Modo asistido, A/C

Máx EPAP: 6 (si EPOC sever) Objectius: FR < 25 i VT 7-10 ml/Kg IPAP/EPAP 12/4 inici Augmentar de 2 en 2 cm H20 Máx IPAP: 20-22. Máx EPAP: 6 (si EPOC sever) Objectius: FR < 25 i VT 7-10 ml/Kg FR:10. Mehta, Hill. Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 540–577, 2001

El paciente bien ventilado Ausencia de asincronias VT: 10 ml/Kg de peso FR < 25 x y regular No utilización de musculatura accesoria

Ventiladores de presión. Ventajas e inconvenientes Buena interaccion paciente-ventilador Trigger insp sensible Compensación de fugas Inconvenientes: Menos alarmas Falta de seguridad en VC: Presion de soporte programada Compliance y resistencia del sistema respiratorio del paciente Esfuerzo inspiratorio paciente

3. Ventiladores volumétricos

- Ventiladores volumétricos Variable independiente: Volumen corriente. Presion dependerá de: Volumen programado Mecánica pulmonar del paciente Grado de soporte: A, AC, C Relacion inspiración-espiracion (modo controlado) Trigger (de presión)

Ventiladores volumétricos

Ventiladores volumétricos

Mensajes a recordar Montaje del circuito. Importancia de la válvula espiratoria !! Recordar PS > 10. EPAP: 4-6 (raramente más). FR mínima es secundaria. Parámetros secundarios: rise time corto en EPOC, largo en NMS.... Monitorizar VT (es el que disminuirá la PaCO2).

II CURS - TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010 Modalidades de VMNI Ana Sogo Sagardía Servei de Pneumologia Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí asogo@tauli.cat