Experiencias de coordinación entre atención primaria y las unidades hospitalarias: Experiencia del Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi Román Freixa Servicio de Cardiología Hospital Sant Joan Despí Moisès Broggi

Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi 320 camas 19.300 Altas anuales 7.000 intervenciones quirúrgicas con ingreso 8.500 CMA 240.000 visitas anuales en CCEE. 82.000 Urgencias Servicio de Cardiología: Planta Hospitalización Hospital de Día UIC UDR Gabinete pruebas Cardiológicas. Ecocardiograma, MAPA, Holter ECG, PE, Tabla Basculante... CardioRMN DMD CCEE Marcapasos HTA Miocardiopatías CAE

Territorio Población 2009 : 299.000 h. S M o l i n s d e R e i A B S S a n t J u s t D e s v e r n A B S C o r b e r a d e L l o b r e g a t A B S S a n t F e l i u 1 A B S S a n t F e l i u 2 A B S S a n t J o a n D e s p í 1 A B S S a n t J o a n D e s p í 2 A B S C o r n e l l à 1 A B S V a l l i r a n a A B S C o r n e l l à 2 A B S C o r n e l l à 3 A B S E s p l u g u e s d e L l o b r e g a t 1 A B S C o r n e l l à 4 A B S E s p l u g u e s d e L l o b r e g a t 2 Población 2009 : 299.000 h. Población de referencia 2015 : 356.742 h. Comitè de Direcció Febrer 2009Recepta informatitzada assignada a metge – 15 Oct 2004 3

Médico Atención Primaria Médico AP referente en IC Cardiólogo CAE Cardiólogo UIC Enfermera Clínica Enfermera AP Gestora de casos Enfermera UIC Médico Atención Primaria Médico AP referente en IC Cardiólogo CAE Criterios Derivación Rutas asistenciales Comunicación Requerimientos Indicadores

Ruta Asistencial Insuficiencia Cardíaca HSJDMB-CAP Criterios de Derivación: Urgencias Hospital: - Insuficiencia cardíaca descompensada (conocida o no) con signos de alarma · Disnea en reposo · Crisis hipertensiva sin respuesta al tratamiento · Signos de hipoperfusión periférica (palidez cutánea, hipotensión, acrocianosis, sudoración fría, disminución diuresis …) · Taquicardias/bradicardias mal toleradas · Angor · Síncope · Anasarca - Pacientes con IC descompensada que después de una valoración inicial por el médico de atención primaria no presenta signos de alarma y al que se reajusta el tratamiento, pero que presenta una mala respuesta y/o aparecen signos de alarma en el seguimiento (< 7 días)

Criterios de Derivación: Ruta Asistencial Insuficiencia Cardíaca HSJDMB-CAP Criterios de Derivación: Médico de Atención Primaria - Pacientes con Insuficiencia Cardíaca estudiada, con función ventricular izquierda preservada, disnea NYHA I/II, que no precisen de nuevos procedimientos diagnósticos o terapéuticos complejos, ausencia de descompensaciones en los últimos meses y con buen nivel de autocura.

Criterios de Derivación: Ruta Asistencial Insuficiencia Cardíaca HSJDMB-CAP Criterios de Derivación: Cardiólogo Referente: - Aparición de la enfermedad antes de los 60 años - Sospecha o confirmación de etiología isquémica o valvular - Dudas diagnósticas o terapéuticas - Paciente con NYHA > II (requiere como mínimo una valoración por un cardiólogo) - Pacientes con NYHA II que no mejoren después de ajustar el tratamiento oral - Revisiones periódicas del paciente estable, con depresión de la función ventricular, miocardiopatias, valvulopatias, cardiopatía isquémica (NYHA I/II anual; NYHA III/IV semestral) - Progresión de la enfermedad o empeoramiento de la clínica en pacientes con tratamiento adecuado, sin factores precipitantes. - Más de tres visitas trimestrales a Urgencias por IC. - Más de tres ingresos anuales por IC. - Contraindicaciones o intolerancia a IECA, ARAII y BB, para valorar la introducción de tratamiento con Hidralazina - nitratos - Paciente que quiera quedarse embrazada, para consejo o control del tratamiento.

Criterios de Derivación: Ruta Asistencial Insuficiencia Cardíaca HSJDMB-CAP Criterios de Derivación: Unidad de Insuficiencia Cardíaca Control post-Alta Hospitalaria Pacientes con reingresos frecuentes por IC Visitas urgentes por descompensación de su IC de pacientes ya controlados en la UIC Candidatos a Resincronización Cardíaca / Trasplante cardíaco NYHA III-IV Criterios Exclusión: Estadio D no tributario de TC, CF IV con múltiples descompensaciones, bajo tratamiento óptimo: Paliativos Patología asociada con mal pronóstico en <6 m: Neoplasia metastásica, EPOC severo, múltiples descompensaciones i O2 domiciliario. IRC no candidato a HD, Hepatopatía crónica Child C no candidato a TH. Demencias y otras enfermedades neurodegenerativas. Alta dependencia (Barthel<15) en situación estable o Barthel mayor pero sin capacidad para la movilización ó traslados. Deterioro cognitivo severo (Pfeiffer>8 errores) no susceptible de mejoría Analfabetos o mínima escolarización sin cuidador Sin motivación Falta de cuidador en paciente >75 años o Barthel < 90

Ruta Asistencial Insuficiencia Cardíaca HSJDMB-CAP ICC descompensada ¿conocida? Sí No Signos alarma Signos alarma Urgencias Hospital No Sí Sí No Valoración (Analítica, ECG, Rx tórax), modificación del tratamiento y valoración respuesta <7 días Mala respuesta y aparición de signos alarma Mala respuesta sin aparición de signos alarma urgente Buena Respuesta: Seguir igual Cardiólogo Referente. UIC UDR cardio Signos de alarma* · Disnea en reposo · Crisis hipertensiva sin respuesta al tratamiento · Taquicardias/bradicardias mal toleradas · Angor · Síncope · Anasarca · Signos de hipoperfusión periférica (palidez cutánea, hipotensión, acrocianosis, sudoración fría, disminución de la diuresisi...)

Pruebas Complementarias Circuitos Médico AP Visita Virtual Urgente Visita Ordinaria Consultorias e-mail Teléfono Pruebas Complementarias CUAP . Ecocardiograma . Prueba Esfuerzo . Holter ECG 24 h . MAPA Cardiólogo Referente Hospital UDR UIC Urgencias Planta Hospitalización Gabinete Pruebas Cardiológicas.

Circuitos Alta hospitalaria por IC Criterios inclusión UIC NO SI Enfermera Clínica Enfermera UIC Informe PREALT de enfermería e Informe de Continuidad Asistencial a Gestora de Casos (vía e-mail) Seguimiento Unidad de Insuficiencia Cardíaca Seguimiento por Gestora de Casos En caso de no poder asegurar continuidad asistencial Informe de Alta de Enfermería UIC (papel) Seguimiento Enfermera Atención Primaria

Registro de la información Datos a registrar: - Motivo de consulta y datos clínicos relevantes. Mecanismo de comunicación entre profesionales: - Visitas virtuales con el cardiólogo referente y respuesta administrativa al médico de familia - Correo electrónico: Cardiólogo referente. udrcardio.hsjd@sanitatintegral.org - Consultorias. - Teléfono Requerimientos para a la implantación de la ruta: Instaurar Guía de Practica Clínica en IC en Atención Primaria. - Elaborar un documento informático como Carnet del paciente con Insuficiencia Cardíaca. - Instalar ECAP en el Hospital y el programa SAP del HSJDMB en los CAP como primera medida a realizar, pero con el objetivo de compartir en el futuro el mismo programa informático. - Posibilidad de programar visitas urgentes virtuales en la agenda del cardiólogo referente. - Facilitar a los Centros Atención Primaria el acceso a pruebas e informes de alta del Hospital

Indicadores Proceso: - nº carnets IC Hospital + nº de guías clínicas completadas en AP - nº Consultes virtuales - nº Diagnóstico / Etiología IC - nº NYHA - FEVI - nº de derivaciones adecuadas según los criterios establecidos / Total derivaciones - nº de Prealt con IC - nº de derivaciones de la UIC a AP - nº de Plan de Curas en Enfermería de AP en pacientes con IC - nº de visitas IC realizadas por la Enfermera de AP Resultado: - Reingresos Hospitalarios (<30 días) por el mismo diagnóstico de IC. - Visitas por IC atendidas en Urgencias HSJDMB / nº Total pacientes con IC del territorio - nº Altas hospitalarias con el diagnóstico de IC. - Utilización BB / IECA ó ARAII en el global de pacientes con IC - Mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con IC

Experiencias de coordinación entre atención primaria y las unidades hospitalarias: Experiencia del Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi Román Freixa Servicio de Cardiología Hospital Sant Joan Despí Moisès Broggi

UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDÍACA EQUIPO LUGAR Intervención MANEJO Basado en guías ESC ESPECIALISTAS CARDIOLOGIA ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO Educación Self care supportive strategy Intrahospitalario Programa ejercicio Cardiólogo Enfermera Especializada Generalista (AP) Programa de IC con AP Soporte psicosocial Geriatra Optimización Tratamiento Régimen flexible diuréticos Internista Extrahospitalario Hospital de Día HADO HOT ACCESS - Teléfono - Físico (descompensación) Otros Seguimiento activo - Teléfono - Físico Trabajador social Psicólogo Neuropsicólogo Dietista Rehabilitador Fisioterapeuta Yu DSF et al. Eur Heart J 2006;27:596-612

UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDÍACA Asistencia Domiciliaria (HADO) Pacientes Hospitalizados Camas de Hospitalización propias CCEE Miocardiopatias Dietista Unidad Insuficiencia Cardiaca Visita Médica ( Cardiólogo / Internista ) Centros Atención Primaria Rehabilitación Fisioterapia Visita Enfermería Hospital de Día IC Cuidados Paliativos Acceso rápido a Exploraciones UFISS Servicio social Unidades de Trasplante Cardíaco Neuropsicología Geriatría Nefrología

Unitat Insuficiència Cardíaca Urgències Hospital Hospitalització Medicina Interna Hospitalització Cardiologia UDR Cardiologia Unitat Insuficiència Cardíaca Cardiòleg Referent CAE CCEE M.I. Visita Virtual Urgent Visita Ordinària Consultories e-mail Telèfon CUAP CCEE Cardio. Metge AP CCEE Miocardiopaties Proves Complementàries Ecocardiograma. Prova Esforç Holter ECG 24 h MAPA

Servei de Cardiologia. Continuïtat Assistencial Hospitalització - CAP: Informe mèdic Alta Prealt. (Gestora de Casos) Continuïtat Assistencial (Infermera CAP) Hospital de Dia - CAP: Informe mèdic Assistencial / Alta Continuïtat Assistencial (Infermera CAP) UDR / CCEE - CAP: Informe mèdic Assistencial / Alta

UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDÍACA Educación Pacientes y Familiares (Involucrar en el tto, Promover Autocura) Evaluación comprensión enfermedad (Signos Alarma) Evaluación cumplimiento tratamiento (Fármacos contraindicados) Evaluación global del paciente (soporte Psicosocial) Evaluación situación Clínica (Descompensaciones) Sesiones Conjuntas Enfermero/a Unidad Insuficiencia Cardíaca Investigación clínica Tratamiento Descompensaciones (Teléfono / H de Día de IC) Control Peso, Constantes, Analítico Visita Médica Titulación Fármacos