HISTORIA CLINICA JORGE ALBERTO PASCUAL Medico Universidad de Buenos Aires. Maestría en Gestión en Medicina Prepaga y Obras Sociales en la Universidad de Palermo. Especialista en Clínica Medica , Geriatría clínica, Medico Legista y Auditoria medica Proyectos en Gestión en Salud y Medico Legista en el Hospital Por Mas Salud Dr. Cesar Milstein de Pami Asesor Medico Legista en estudios jurídicos Asesor Medico Legista en empresas de Emergencias Medicas

HISTORIA CLINICA paciente. La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de los datos

HISTORIA CLINICA Documento o instrumento escrito en el que consta en forma metódica, ordenada y detallada la narración de todos los sucesos acaecidos y comprobaciones realizadas por el medico o el equipo medico, durante la asistencia de un paciente en un establecimiento publico o privado desde su ingreso hasta el momento de su egreso por alta o por muerte.

HISTORIA CLINICA “es el arma básica del médico”; “es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual”; “es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana”. Su importancia se resume en otra expresión: “el camino del progreso de la medicina está empedrado de historias clínicas”.

HISTORIA CLINICA Constituye la prueba elemental, básica y fundamental a la hora de determinar responsabilidades civiles, penales o administrativas por lo que es el único elemento con fuerza probatoria demostrativo del quehacer profesional. Elemento de colaboración, orientación y comunicación entre otros profesionales.

Tipos de Historias Clínicas Historia Clínica Mayor o Completa. Historia Clínica Menor. Historia Clínica de la Emergencia

ORGANIZACIÓN Cada institución o servicio tiene diferentes formas de elaborar la historia clínica relacionada a sus objetivos y necesidades. tiene dos partes básicas: anamnesis y examen físico.

Contenido Datos filiatorios del paciente Fechas y hora de ingreso y egreso Estado en que el paciente ingresa Antecedentes hereditarios Antecedentes personales Estado actual Exámenes complementarios Diagnósticos presuntivos y diferenciales Tratamiento y evolución clínica Epicrisis

ANEXOS Hojas de ínterconsultas Consentimiento informado Informe de anestesia Informe de quirófano o de registro del parto Informe de anatomía patológica Evolución de cuidados de enfermería Indicaciones

Confección y redacción Hecha por el propio medico Letra legible en forma prolija Sin abreviaturas, enmiendas o tachaduras Si las hay, salvadas convenientemente Debe estar firmada, sellada y fechada Foliarla, nombre y numero de HC en cada hoja.

ANAMNESIS, INTERROGATORIO El interrogatorio o anamnesis es el arte que aprende y desarrolla el médico para averiguar y conocer a través del relato oral o gesticulaciones, datos fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad actual. Es el primer paso de la historia clínica y el mas difícil

Interrogatorio Datos filiatorios Motivo de consulta Enfermedad actual Antecedentes de enfermedad actual Antecedentes personales Antecedentes familiares (convivientes) Antecedentes hereditario cosanguíneos

EXAMEN FÍSICO El examen físico es el conjunto de destrezas y habilidades que aprende y desarrolla el médico para reconocer por la inspección, palpación, percusión y auscultación, características de normalidad y/o detectar la presencia de signos que identifican enfermedad

EXAMEN FÍSICO Examen físico general: Proporciona datos que se obtienen con la sola observación o inspección del paciente. Examen físico especial: Estudia aparatos o sistemas distribuidos en todo el organismo (piel, celularsubcutáneo, respiratorio). Examen físico segmentario: Comprende el examen de regiones, aparatos o sistemas en forma individual.

Comunicación… Los médicos tienen derecho a equivocarse, y los pacientes a reclamar por sus errores, cosa que resulta cada vez más frecuente. Pero, ¿cómo atajar la judicialización de la práctica médica

Comunicación !!!

Comunicación !!! Eficiente…. Comenzamos ahora a comprender también en todo su alcance la "magia" de la palabra. En efecto, la palabra es el medio más poderoso que permite a un hombre influir sobre otro...“ S. Freud, 1905

Comunicacion Adquirir Comprender: pues lleva incorporado un sólido componente social y cultural. Emplear y emplear bien Este tema se relaciona con la comunicación, en particular con la comunicación y la relación médico-paciente-comunidad. Es un tema que preocupa hoy en la sociedad.

Barreras y recursos en la comunicación clínica “El mas hondo fundamento de la medicina es el amor… Si nuestro amor es grande, grande será el fruto que de él obtenga la medicina; y si es menguado, menguados también serán nuestros frutos. Pues el amor es el que nos hace aprender el arte, y fuera de él, no nacerá ningún médico” Paracelso, Spitalbuch. Pedro Laín Entralgo La relación médico-enfermo

Cual es el instrumento mas importante de la medicina? La silla!!! Gregorio Marañon

Barreras y recursos en la comunicación clínica “ “ El paciente es una persona ... no un problema médico a resolver” Fundamental Skill of Medical Practice

La buena práctica médica se basa: Comunicación Disponibilidad Calidad y experiencia

Entrevista médica Entender Escuchar activamente Interpretar No debe centrarse sólo en los síntomas sino en la persona.

¿Para qué sirve? La relación médico-paciente, como todo acto médico, tiene una finalidad terapéutica. Aunque en ella podamos distinguir momentos cognoscitivos(diagnósticos) y momentos operativos (terapéuticos). Toda ella ES terapéutica

la Palabra su Tratamiento Porque el Médico es el primer Medicamento y la Palabra su Tratamiento más eficaz.

¿Cómo se realiza el acto médico? Tratando de dar respuesta a tres problemas fundamentales: VERDAD PADECIMIENTO MUERTE

Manejo de la verdad El órgano más importante para el manejo de la verdad es el oído no la lengua.

Verdad El conocimiento de la verdad lleva implícita la obligación del secreto. “No le parece al amigo poner en corazón ajeno lo que saca del propio” Tomás de Aquino

Se vive como una “expropiación Padecimiento Se vive como una “expropiación * Placer * Libertad * Sentido * Futuro

Muerte Toda enfermedad por “muy banal” que parezca nos hace presente nuestra esencial debilidad y fragilidad, es decir nuestra mortalidad. En definitiva, de un modo próximo o remoto, nos enfrenta a nuestro miedo mas atávico: desaparecer…

Cómo se establece en la práctica Brinde calidez (tenga buen humor) Descubra las razones de la visita Examine al paciente Discuta sus hallazgos Establezca un plan de tratamiento Deje establecido un canal de comunicación

Evidencias de la utilidad de la comunicación Preguntar es una de las mejores maneras de saber. 60-80% de los diagnósticos se establecen con el interrogatorio. Mejora la comprensión del síntoma (padecimiento y significado) Mejora el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.

Qué se necesita?...Tiempo La comunicación conduce a mejores diagnósticos. Visitas más prolongadas hacen que el paciente se sienta mas confortable y enriquecido.

Barreras: combatir la jergafasia y el infantilismo El lenguaje técnico es incomprensible para el paciente. En la universidad se adquieren 13.000 palabras que no son familiares a la gente común. Las explicaciones simples no requieren tratar al otro como un infradotado.

Barreras: interrupciones Desconecte el teléfono. Roles activos y pasivos. En 1984 se demostró que en EEUU el 69% de los médicos interrumpían al paciente luego de 18 segundos Aún cuando el médico pueda interrumpir para obtener detalles... – Puede llevar a que el paciente no cuente lo que cree que no es importante... – Resultar en pérdida de información importante

Cómo mejorar? Los miembros del equipo de salud pueden … “Descender” a nivel del paciente Estar genuinamente interesados en atender amablemente. Creer al paciente como narrador de sus dolencias Ser sensible al estado emocional y físico de los pacientes. Monitorear los términos que utiliza. Explicar sus actos mientras examinan. Comprometer al paciente en la toma de decisiones

RESPONSABILIDAD CIVIL. MALA PRAXIS MEDICA HISTORIA CLÍNICA. OMISIONES. DEFICIENCIAS.  EL PROFESIONAL MEDICO RESPONDE POR LAS OMISIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA, PUESTO QUE EN CASO CONTRARIO RESULTARÍA DE SU CONVENIENCIA NO ASENTAR EN ELLA DETERMINADOS DATOS. EN EL MISMO SENTIDO HA DICHO LA CORTE SUPREMA QUE LAS DEFICIENCIAS DE LA HISTORIA CLÍNICA (SU OMISIÓN, DESAPARICIÓN O PERDIDA DE ELEMENTOS) CUYA CUSTODIA INCUMBE AL NOSOCOMIO DEMANDADO, NO PUEDE REDUNDAR EN DETRIMENTO DEL PACIENTE DEBIDO A LA SITUACIÓN DE INFERIORIDAD EN QUE ESTE SE ENCUENTRA AL EFECTO Y A LA OBLIGACIÓN DE COLABORAR EN LA ACTIVIDAD ESCLARECEDORA DE LOS HECHOS QUE LE INCUMBE AL CENTRO HOSPITALARIO”

HISTORIA CLINICA “…ES CIERTO QUE EN ESTOS CASOS LA OBLIGACIÓN DEL FACULTATIVO ES DE MEDIOS Y, EN CONSECUENCIA, AL ACTOR INCUMBE LA PRUEBA DE LA NEGLIGENCIA EN QUE AQUEL HABRIA INCURRIDO, PERO TAMBIEN LO ES QUE DICHA CARGA SE VIO EN BUENA MEDIDA FRUSTRADA POR LAS DEFICIENCIAS QUE PRESENTABA LA HISTORIA CLÍNICA Y LA AUSENCIA O PERDIDA DE ALGUNAS DE SUS PARTES, FALLAS EN DEFINITIVA DE LAS QUE ES RESPONSABLE EL POLICLINICO, A CUYO CARGO SE ENCUENTRA NECESARIAMENTE LA CUSTODIA DE ESOS DOCUMENTOS. SI BIEN LA HISTORIA CLÍNICA ES DE PROPIEDAD DEL NOSOCOMIO Y SE HALLA BAJO SU CUIDADO, COMO SE TRATA DE UNA PRUEBA FUNDAMENTAL PARA DESLINDAR RESPONSABILIDADES Y ARROJAR LUZ SOBRE LA RELACIÓN CAUSAL EN CASOS DE DAÑOS ATRIBUIDOS A MALA PRAXIS “

HISTORIA CLINICA ES CIERTO, QUE LA HC CARECE DE LA FICHA CORRESPONDIENTE A LA INTERVENCIÓN DEL ANESTESISTA. TAMBIEN LO ES QUE, COMO PRINCIPIO, ESTE TRIBUNAL HA DECIDIDO REITERADAMENTE QUE TALES OMISIONES COMPROMETEN LA RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DEL SERVICIO MÉDICO.”

HISTORIA CLINICA “…SE AÑADE EL HECHO DE QUE NO EXISTE NINGUN ELEMENTO DE JUICIO CONVINCENTE CON RESPECTO AL ESTADO EN QUE SE HALLABA EL BRAZO DEL ACTOR. SOLO SE CUENTA CON LOS DICHOS POSTERIORES DEL MÉDICO TRAUMATOLOGO, PERO NO CON CONSTANCIAS DE LA HC O DEL LIBRO DE GUARDIA, CUYA IMPORTANCIA, COMO PRUEBA DEMOSTRATIVA DE LA CONCRETA ASISTENCIA MEDICA, HA SIDO DESTACADA EN NUMEROSOS PRECEDENTES.”

Muchas gracias por su atención!! Dr. Jorge A. Pascual