Aspectos de Telemedicina XXX Congreso Nacional de Cardiología Salta, 31 de mayo – 2 de junio de 2012 Aspectos de Telemedicina Prof. Dr. Armando Pacher Grupo de Telemedicina - CETIFAC Facultad de Ingeniería - Bioingeniería - FIUNER Universidad Nacional de Entre Ríos Federación Argentina de Cardiología

Aspectos de la Telemedicina Telemedicina: utilización de las Tecnologías de la Información y Comunicaciones (TICs) para proveer información y servicios médicos Conceptos generales Historia Sistemas de telemedicina Actividades en FAC Futuro

Tecnologías de la Información y Comunicaciones - TICs Se perfeccionan e incrementan su disponibilidad rápidamente. El reemplazo de métodos analógicos por digitalización y la caída de costos facilitan su empleo. Crean nuevas posibilidades de aplicarlas en Telemedicina. Internet aceleró aún más sus avances, hay múltiples aplicaciones para salud en la Web. El mundo de las TICs se mueve con una velocidad sorprendente (incluso más que el mundo de la medicina). Analía Baum. VI Jornadas Universitarias de Sistemas de Información en Salud. HIBA, 2011.

Ingeniería y desarrollo. UNSTA 2010 TICs y salud La evolución de la tecnología es más rápida que la capacidad de asimilarla. Ingeniería y desarrollo. UNSTA 2010

Telemedicina Siglo XIX: telégrafo Inicios del siglo XX: teléfono y radio 1920s: asistencia médica a distancia a tripulantes en el mar 1950s: televisión en circuito cerrado para asistencia psiquiátrica 1960s: control y asistencia a distancia a astronautas 1970s-80s: utilización de satélites por parte de USA y Canadá 1990s: asistencia remota a combatientes de USA Fines del siglo XX: líneas dedicadas e Internet (con limitaciones en éste por la velocidad de trasmisión) 2000s: Proyectos en numerosos países, dispositivos inalámbricos, expansión de la banda ancha.

Componentes de sistemas de Telemedicina Tecnología Computadora, sistemas de obtención, digitalización almacenamiento, envío, teléfono, celular, sistemas de videoconferencia, servidores. Sistema de comunicaciones Vías: línea dedicada, fibra óptica, microondas, Internet, VPN. Integración en redes intra e interhospitalarias. Usuarios Miembros del equipo de salud, pacientes y sus familiares. Capacitación, entrenamiento, soporte y mantenimiento. Varios Políticas académicas y de salud, financiamiento, aspectos legales.

Actividades en Telemedicina anatomía patológica, cuidados intensivos, dermatología, diagnóstico por imágenes, enf. cardiovasculares, traumatología, enfermedades mentales, cirugía, pediatría, medicina de urgencia, servicios de diagnóstico de enfermedades infecciosas, redes intra e interhospitalarias, historia clínica digital, sistemas de emergencias médicas, educación médica continua, protocolos de investigación multicéntricos,

Actividades en Telemedicina Servicios médicos en el domicilio de los pacientes (telehome care), beneficios clínicos, socio-familiares, disminución de costos. Asistencia médica en penitenciarías, disminución de costos de atención y de riesgos del transporte de prisioneros hacia y desde centros médicos Sistemas de interconsultas, referencia y contrarreferencia Dispositivos con botón de pánico

Actividades en Telemedicina Inteligencia artificial: Desarrollo de sistemas expertos para ser consultados a distancia o en forma local. Estas técnicas colectan, analizan, distribuyen y utilizan información médica obtenida de expertos y de diversas fuentes. Generan los denominados sistemas de información, a través de inferencias múltiples, para la ayuda en la toma de decisiones. Al ser consultados, responden como lo haría un panel de expertos. Tienen la capacidad de “aprender” a través de su utilización.

Actividades en Telemedicina Robótica y telecirugía local: Robots da Vinci: U.S. Food and Drug Administration 2005: 285 2008: 860 2011: 1676

Actividades en Telemedicina Robótica y telecirugía remota: Zeus system New York Strasbourg www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1422462/

Actividades en Telemedicina Robótica y telecirugía remota: en el espacio. Surgery in space: the future of robotic telesurgery. Haidegger T et al. Surg Endosc 2011; 25(3):681-690).

Actividades en Telemedicina Robótica e intervención transcatéter remota: Giora Weisz . The Society for Cardiovascular Angiography and Intervention (SCAI) 2012 Scientific Sessions,

Beneficios de la utilización de Telemedicina Acceso a servicios especializados desde regiones remotas, desarrollo de centros regionales de referencia, retención de expertos locales, mejora en diagnósticos y en la continuidad de tratamientos, facilita y mejora interconsulta, referencia y contrarreferencia, reducción de costos, entre otros de transporte, mejoramiento de la práctica a través de la educación continua del personal de salud, el equipo médico se actualiza desde su localidad, contacto entre atención primaria y especializada, los que se mueven son los datos clínicos, no los pacientes,

Beneficios de la utilización de Telemedicina campañas de prevención, estimula el trabajo cooperativo e integración de grupos de investigación, optimización de la gestión administrativa, optimiza servicios de emergencias, vínculo de apoyo entre médicos rurales con su universidad, disminuye la sensación de aislamiento profesional en lugares remotos, elemento seguro y rápido de transmisión de data epidemiológica, facilita la realización de fármaco y de tecnovigilancia, etc., etc.

Organización Mundial de la Salud 58va Asamblea Mundial de la Salud, mayo de 2005: Estrategia en Telemedicina Urge a los estados miembros a planificar servicios en sus países. Telemedicine: Opportunities and developments in Member States. WHO, 2011

Telemedicina en USA American Telemedicine Association, Telemedicine and e-Health. August 1, 2008, 14(6): 606-610 200 redes de telemedicina operadas por centros médicos principales. Interconectan a más de 3500 centros de salud: centros de máxima complejidad, hospitales rurales, clínicas, instituciones de educación médica. Proveen servicios de interconsultas y de educación y entrenamiento. Regulados por Office for the Advancement of Telehealth.

Telemedicina en Canadá Tele-rehabilitation: present and future Telemedicina en Canadá Tele-rehabilitation: present and future. Ann Ist Super Sanita. 2008;44(2):125-34. Red de la provincia de Ontario: Ontario Telemedicine Network Interconexión de 440 centros. Servicios asistenciales, educativos y administrativos. Telemedicina en Brasil RUTE - Rede Universitaria de Telemedicina http://rute.rnp.br/sobre/rute RUTE - Rede Universitaria de Telemedicina Interconexión de instituciones de 27 estados.

Telemedicina en Argentina 1998: Proyecto de Red Nacional de Telemedicina Red provincial en desarrollo en Neuquén Universidad de Córdoba y Salud Pública Provincial Ministerio de Salud, Tucumán Universidad del Centro de Pcia. de Buenos Aires, Olavarría Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza Universidad Tecnológica Nacional, Mendoza Hospital Garraham Red de Información en Salud, Misiones - RISMI

Telemedicina en Argentina Informática Médica del HIBA: Red propia y servicios a 3ros. Plan Mercedes Digital, Mercedes, BA. HL7 Argentina http://hl7.org.ar Red de Telemedicina de Entre Ríos. Maestría en Telemedicina, a distancia - Bioingeniería UNER Educación continua a distancia: HIBA - Intramed – CETIFAC Master de Actualización en Cardiología, a distancia FAC-SEC

Redes de Telemedicina Relación inversa entre complejidad y costo:

Telemedicina en la comunidad andina Redes de Telemedicina Telemedicina en la comunidad andina

Red del Hospital Italiano de Buenos Aires Alfredo Cancio. VI Jornadas Universitarias de Sistemas de Información en Salud. HIBA 2011.

Acceso remoto a intranet mediante Intranet Hospital Italiano de Buenos Aires Fernando Campos. VI Jornadas Universitarias de Sistemas de Información en Salud. HIBA 2011.

Redes de Telemedicina Redes de emergencias ciudadanas En Madrid (a izq.) o en Buenos Aires (abajo) integran diferentes efectores. En la segunda a emergencias civiles, emergencias médicas (SAME), incidentes de seguridad, control de tráfico, pudiendo articularse con Policía Federal, Bomberos y empresas de servicios.

RISMI - Red de Salud de Misiones Equipamiento: U$D 1.525.478 Costo mensual: $ 299.466 Costo anual: $ 3.593.600 Guccione P, Montenegro S. VI Jornadas Universitarias de Sistemas de Información en Salud. HIBA 2011.

Telemedicina utilizando la “nube” “Cloud computing”: servicio de aplicaciones desde la Web y hardware y software que lo provee. Elimina inversión en servidores y programas. Cánepa. D VI Jornadas Universita-rias de Sistemas de Información en Salud. HIBA, 2011 IBM Innovation Center

Red de Telemedicina de Entre Ríos Redes de Telemedicina Red de Telemedicina de Entre Ríos Sistema de bajo costo y baja complejidad. Solución transitoria, previa al Plan Provincial de Salud

Plataformas opensource para Telemedicina Con o sin costos de adquisición, adaptables a necesidades locales. Care2x GNU Health eCHR GNU med Mirror Med i-Path OpenEMR Open Vista Ultimate EMR OSCAR World VistA OpenMRS Rodríguez J. VI Jornadas Universitarias de Sistemas de Información en Salud. HIBA, 2011

Problemas y perjuicios Falta de utilización de estándares : falta de compatibilidad. Hill A. Health Informatics and Patient Safety. HINZ Conference, 2011 Sistemas “enlatados”, poco o nada adaptables. Costos operativos (opciones: desarrollo de sistemas de bajo costo). Suplantación de identidad profesional. Teleconsulta sin contacto físico médico-paciente. “Hackeo” en dispositivos inalámbricos. Aspectos legales.

Utilización de historia clínica digital Anthony Hill. Health Informatics and Patient Safety. HINZ, 2011

Telemedicina: utilización de las Tecnologías de la Información y Comunicaciones (TICs) para proveer información y servicios médicos Algunas actividades de CETIFAC: Formación continua de posgrado Red de Telemedicina de Entre Ríos Master en Telemedicina Master de Actualización en Cardiología

CETIFAC: actividad ininterrumpida 1994-2012 Red de la FAC: Integración de 37 Sociedades Federadas, 10 Delegaciones y 22 Comités Científicos Comités de Congresos, manipulación de actividad científica Revista: 1ra revista electrónica médica en Argentina Foro de Educación Continua en Cardiología FECC – CVC – Campus Virtual Red de Telemedicina de Entre Ríos Master de Actualización en Cardiología, a distancia Sociedad Española de Cardiología Federación Argentina de Cardiología Universidad Miguel Hernández, Madrid, España

Universidad Nacional de Entre Ríos - UNER Federación Argentina de Cardiología – FAC 1994-2012 FAC: 37 Sociedades Federadas, 11 Delegaciones y 22 Comités Científicos. UNER FAC

CETIFAC – Grupo PCVC www.fac.org.ar/cetifac Moderadores y miembros del staff

Foro de Educación Continua en Cardiología www.fac.org.ar/fec Ateneos Discusiones de casos Guías bibliográficas Actualizaciones temáticas Consensos Guías Foros: Simposios Cursos Autoevaluaciones Créditos para certificación y recertificación 7 Congresos Virtuales: 21 Foros Alrededor de 9.000 suscriptores (promedio de 422 participantes por foro) 7CVC: 31500 participantes de 138 países

www.fac.org.ar/campus

Seminario de Biotelemetría Cursos

Adaptaciones para Docentes de FAC Coordinador Director Educativo Docentes: contenidos y desarrollo Director Informático Docentes: asistencia técnica Coordinador: revisión pedagógica y técnica CETIFAC: edición y publicación con clave Publicación final Docentes Estudiantes

Otras actividades 57 mailing lists de trabajo bajo Mailman (de Sociedades Federadas, Regiones, Comités Científicos, Congresos Nacionales, protocolos multicéntricos, administrativas, etc.) Protocolos multicéntricos: Registro Nacional de Enfermedad de Chagas CARISMA (Prevención Cardiovascular) REMIDIAL (Miocardiopatías) Predhicar (Insuficiencia Cardíaca) HOSPICAL I y II (Insuficiencia Cardíaca) PREMATRA (Cardiopatía Isquémica)

Red de Telemedicina de Entre Ríos Paso previo al Sistema de Salud

Red de Telemedicina de Entre Ríos Solución transitoria, previa al Plan Provincial de Salud Situación: Dificultad en la comunicación horizontal y vertical entre hospitales y centros de salud de la Provincia de Entre Ríos, que disminuye los resultados de la asistencia sanitaria y aumenta sus costos sociales y económicos. No disponibilidad de fondos en el corto y mediano plazo Solución transitoria: Servidor: Dirección de Informática de Entre Ríos Plataforma: adaptación de entorno educacional: Moodle Comunicación: conexiones disponibles a Internet Efectores: La red interconecta a través de comunicaciones comunes por Internet, en forma horizontal, a hospitales y centros de salud de la provincia. Sus servicios se centran en interconsultas médicas, derivaciones y turnos para pacientes ambulatorios. Las interconsultas permiten el envío de datos clínicos y de imágenes (como radiografías, electrocardiogramas, ecografías, tomografías, etc.). Estos servicios podrán mejorar los diagnósticos y los tratamientos de pacientes que así no necesitarán desplazarse desde su localidad, podrán optimizar las derivaciones a centros de referencia y facilitar los turnos de pacientes ambulatorios. Pero a su vez, la red provee una herramienta de capacitación permanente a distancia para la totalidad de los estamentos de las instituciones de salud. Asimismo, permitirá acciones de fármaco y tecnovigilancia y difundir información para la comunidad. CETIFAC

Red de Telemedicina de Entre Ríos Solución transitoria, previa al Plan Provincial de Salud Servicios: Interconsultas Derivaciones (referencia y contrarreferencia) Turnos para pacientes ambulatorios Fármacovigilancia Tecnovigilancia Capacitación general permanente a distancia de recursos humanos Información para la comunidad Conectados: dos hospitales de máxima complejidad y doce de menor complejidad. La red interconecta a través de comunicaciones comunes por Internet, en forma horizontal, a hospitales y centros de salud de la provincia. Sus servicios se centran en interconsultas médicas, derivaciones y turnos para pacientes ambulatorios. Las interconsultas permiten el envío de datos clínicos y de imágenes (como radiografías, electrocardiogramas, ecografías, tomografías, etc.). Estos servicios podrán mejorar los diagnósticos y los tratamientos de pacientes que así no necesitarán desplazarse desde su localidad, podrán optimizar las derivaciones a centros de referencia y facilitar los turnos de pacientes ambulatorios. Pero a su vez, la red provee una herramienta de capacitación permanente a distancia para la totalidad de los estamentos de las instituciones de salud. Asimismo, permitirá acciones de fármaco y tecnovigilancia y difundir información para la comunidad.

Red de Telemedicina de Entre Ríos Solución transitoria, previa al Plan Provincial de Salud

Interconsulta y respuesta asincrónica Consultante Referente Este es un esquema del circuito de comunicaciones en interconsultas médicas. El Consultante es el médico de los hospitales y centros de salud de la provincia. Los Referentes están en los hospitales y centros de salud de la provincia, y son capacitados en CETIFAC de FIUNER en forma presencial y a distancia. Los Referentes de los hospitales de la 1ra Fase, San Martín y San Roque de Paraná son los Departamentos de Servicio Social de cada institución. Los Consultores pertenecen a los servicios de especialidades de cada institución (p. ej. Cardiología, Neonatología, Cirugía Toráxica, etc.). ¿Cómo funciona una interconsulta? El Consultante reúne y entrega al referente datos clínicos e imágenes del paciente sobre quien desea consultar. El Referente local procesa y envía la información por la plataforma a través de Internet al hospital de referencia que corresponde. Allí es recibida por el Servicio Social quien lo reenvía al Consultor correspondiente. Este analiza el caso, escribe su respuesta y la firma y la entrega al Servicio Social. Allí se escanea, se guarda el original y se envía por Internet la respuesta al Referente del hospital consultante quien lo entrega al médico que originó la interconsulta. Todo el intercambio queda documentado. Referente Internet Referente Referente Consultor

Master en Telemedicina Actividad de FIUNER en proceso de acreditación en CONEAU

Master en Telemedicina FIUNER Objetivo general : Formar y fortalecer los conocimientos del graduado de Ciencias Médicas en la utilización de las TICs para ser efector y promotor de las actividades que proveen información y servicios médicos a distancia, así como irradiar sus conocimientos en su comunidad y generar nuevos recursos humanos. Cursado a distancia, a través de Internet www.fac.org.ar/campus Convenios con otras universidades permiten inscribirse y rendir exámenes en sus sedes. La defensa de la tesis final es presencial.

Master en Telemedicina en FIUNER Introducción a TM Introducción a la Tecnología Orientación Científico Académica Manejo espec. de la tecnología Medios de comunicación Manejo de datos Redes hospitalarias Histroria clínica digital Imágenes Aplicaciones específicas Formación médica continua

¿Qué sucede en medicina con las redes sociales?

¿Qué sucede en medicina con las redes sociales? Encuesta a 4033 médicos USA, agosto/2011 The Patient–Doctor Relationship and Online Social Networks: Results of a National Survey. Journal of General Internal Medicine V26, N10 (2011), 1168-1174 Conexión a redes sociales Redes sociales y propósito de su utilización: profesional y personal QuantiaResearch – www.quantiamd.com

¿Qué sucede en medicina con las redes sociales? Comunidades de pacientes. ¿Recomendaría a sus pacientes que participen en estas comunidades? Conexión con comunidades de pacientes QuantiaResearch – www.quantiamd.com

Redes sociales y pacientes www.patientslikeme.com - 65.000 miembros Representan más al “paciente real” que los de los trials habituales. D.I.Y.”Do it yourself”. Pueden cambiar no sólo la relación con el equipo de salud, sino hasta aspectos de los ensayos clínicos. Pero son observacionales, sin grupo control, alto riesgo de sesgos.

Posible futuro Generaciones Y y Z Ley de Moore Ley de Kryder Ley de Gilder

Generaciones Generación X: 1965-1981 Generación Y: 1982-1995 Generación Z: 1996-2005 Daniel Cánepa. VI Jornadas Universitarias de Sistemas de Información en Salud. HIBA 2011.

Futuro Ley de Moore: cada 2 años se duplica la capacidad de los microprocesadores. antranik.org

Futuro Ley de Kryder: cada 2 años se duplica la capacidad del disco duro. 1961 Clementina 32KB = 0.032 MB 64GB 160GB 600GB 3TB = 3000GB

Futuro Ley de Gilder: el ancho de banda crece 3 veces más rápido que la capacidad de las computadoras. Se puede enviar más información a través de un simple cable en un segundo que lo que se enviaba a través de Internet en un mes en 1997. Las fibras ópticas son por lo menos un billón de veces más capaces y confiables que el cobre (teléfono) o el aire (satélite). Una fibra supera cien veces la capacidad de transmisión de todos los satélites del mundo juntos. web.mit.edu

Daniel Kraft TEDx Maastrich 2011 Futuro Si IBM DeepBlue ganó a Garry Kasparov e IBM Watson ganó a dos campeones de Jeopardy, imaginen en unos años cuando se disponga de esta potencia para aplicaciones médicas, contactarnos desde la nube con sistemas de inteligencia artificial como ayuda para hacer diagnósticos y tomar decisiones. Daniel Kraft TEDx Maastrich 2011

Ingeniería y desarrollo. UNSTA 2010 Futuro Al principio vimos que los cambios no son simultáneos (Ley de Downes y Mui): sociales, económicos y políticos: lineal tecnológicos: exponencial Ingeniería y desarrollo. UNSTA 2010 La evolución de la tecnología es más rápida que la capacidad de asimilarla

Sin embargo… Yale School of Medicine , Stanford Medical School, Irvine School of Medicine, etc. , entregan iPads a sus alumnos. http://clc.yale.edu/2012/04/03/yale-medical-school-ipad-program/

entre otros beneficios, eliminan un alto porcentaje de impresos. http://cit.duke.edu

Beneficios Se entregó una iPad a cada uno de 115 residentes de medicina interna 90% la utilizó en forma rutinaria 78% se sintieron más eficientes 68% notaron una disminución en los retrasos de atención a pacientes 78% consideraron que ahorraban una hora diaria Se acortó el tiempo entre admisiones e indicaciones 56% pudieron acceder a más congresos Impact of Mobile Tablet Computers on Internal Medicine Resident Efficiency. Patel BK et al. Department of Medicine, University of Chicago. Arch Intern Med. 2012;172(5):436-438.

“La medicina del futuro será inalámbrica” Dr. Eric Topol Google: “smartphone health” = 101.000.000 http://www.youtube.com/watch?v=w2s9Fv_j1eg

Monitores WiFi Administración de insulina y control de glucemia Medtronic Inc.

Wireless Medicine Dr. Eric Topol Google: “smartphone health” = 101.000.000 http://www.youtube.com/watch?v=w2s9Fv_j1eg

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Conclusiones La Telemedicina constituye una herramienta más, complementaria, en la práctica médica, que no suplanta a la relación entre el equipo médico y el paciente. Nuestro país necesita recursos humanos que promuevan, desarrollen, utilicen y formen nuevos recursos humanos tanto técnicos como asistenciales en Telemedicina.

Muchas gracias Finalmente... está abierta la inscripción 8vo Congreso Internacional de Cardiología por Internet 8th International Congress of Cardiology on the Internet 1ro de Septiembre al 30 de Noviembre, 2013 - www.fac.org.ar/8cvc Muchas gracias