STATUS EPILEPTICO DR. EMILIO BRUNIE

DEFINICION Crisis epilépticas que se repiten en un intervalo corto de tiempo son lo suficientemente prolongadas para condicionar un estado epiléptico fijo y duradero. Crisis epilépticas que se prolongan durante mas de 30 minutos o que se repiten sin recuperar la conciencia, o el estado neurológico previo. Puede considerarse Status en evolución a aquella crisis que se prolonga por mas de 5 minutos.

CLASIFICACION

SATUS EPILEPTICO CONVULSIVO GENERALIZADO Incidencia de Status Convulsivo Generalizado en pacientes epilépticos: 1 a 5 % Mortalidad: 3 a 20% Debida a: 1) Complicaciones médicas 2) Sobre medicación 3) La enfermedad que causa el SE. El SE Convulsivo es responsable de 1/3 de las muertes relacionadas con epilepsia.

STATUS EPILEPTICO CONVULSIVO PARCIAL SIMPLE GENERALIDADES: a)-Es la 2ª causa de SE. b)-Puede ocurrir en un paciente Epiléptico Antiguo o como forma de presentación de una epilepsia. c)- Tiende a localizarse en la cara, ojos y miembros superiores. d)- El foco EEG es frontal, central o Temporal anterior. Se produce en el contexto de una Enfermedad neurológica grave: vascular, metabólica, traumática, encefalopatía. Se asocia a: 1.- Alteración de la conciencia 2.- Alta frecuencia de descargas subclínicas y erráticas al EEG 3.- Tendencia a generalizarse secundariamente como crisis tónico – clónica generalizada.

STATUS EPILEPTICO NO CONVULSIVO GENERALIZADO - AUSENCIA Presentación clínica: 1.- Alteración de la conciencia de grado variable. 2.- Movimientos clónicos leves de párpados y manos 3.- Automatismos de la cara y manos. Las crisis pueden durar 30 min. A 12 hrs o mas. Ocurren principalmente en niños pero también en adultos. Diagnóstico diferencial:- Intoxicación por drogas - Psicosis - Encefalopatía metabólica - Lesión cerebral estructural - SE Parcial Complejo - Histeria Diagnóstico: EEG con actividad de Punta ondas a 2 – 3 c/s continuas o discontinuas y polipuntas.

STATUS EPILEPTICO NO CONVULSIVO PARCIAL COMPLEJO Es una forma poco frecuente de SE Puede tomar dos formas: 1.- Estado Crepuscular prolongado con responsividad y lenguaje parcial, además automatismos casi con propósito. 2.- Series de Crisis Parciales Complejas con: a) Mirada fija b) Ausencia de responsividad c) Bloqueo del lenguaje d) Automatismos estereotipados e) Estado crepuscular entre las crisis. EEG: actividad lenta continua o punta-onda lenta temporal sobre un ritmo de bae lento

STATUS EPILEPTICO PARCIAL COMPLEJO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: 1.- Crisis psicógenas 2.- Encefalopatias metabólicas 3.- Somnilencia postictal 4.- Sobredosificación de DAE u otras 5.- Afasia por AVE 6.- TIA/AVE 7.- Migraña 8.- Psicosis 9.- Amnesia Global Transitoria

DIAGNOSTICO DE STATUS EPILEPTICO Historia Clínica Completa: -Antecedentes personales: fármacos, C.I. enf. previas -Factores desencadenantes de crisis -Signos y síntomas durante la crisis y fase de recuperación Examen General y Neurológico Retrazo en la recuperación de la conciencia. Exámenes de Laboratorio: a) Descartar: -Hipo o Hiperglicemia –Hiponatremia –Hipocalcemia –Hipomagnesemia.- b) Hemograma c) Niveles Plasmáticos

DIAGNOSTICO DE STATUS EPILEPTICO Punción Lumbar: en pacientes con signos meningeos y convulsiones con fiebre y que no recuperan el nivel de conciencia normal. Exámenes Imagenológicos: TAC o RM: -Sospecha de lesión estructural -Alteraciones focales al ex. Neurológico -Nivel de conciencia alterado -Fiebre -Traumatismo de craneo reciente -Cefalea persistente -Antecedente de neoplasia -En trat con anticoagulantes -Sospecha de SIDA -Mayores de 40 años

DIAGNOSTICO DE TATUS EPILEPTICO ELECTROENCEFALOGRAFIA: -Necesario en lo posible en monitoreo continuo. -Ayuda a la determinación: a- del tipo de epilepsia o status b- de sindrome epiléptico c- de riesgo de recurrencia d- evalúa la efectividad del tratamiento.

TRATAMIENTO MANEJO AGUDO: 1.- Hora de comienzo de crisis y de diagnóstico de status epiléptico 2.- Soporte vital: a) Vía aerea: evitar aspiración si es necesario intubar (relajantes musculares de corta duración<Vecuronio: 0.1 mg x Kg>) b) b)Respiración: O2 nasal 100% c) Circulación: presión arterial d) Temperatura e) Vía venosa f) Sonda nasogástrica 3.- Hipoglicemia: bolo de glucosa: adultos: 50 ml al 50% - niños: 2 ml x Kg de peso al 25%. La hiperglicemia puede empeorar el edema cerebral. La persistencia de convulsiones produce hipoglicemia. .

TRATAMIENTO 4.- Tiamina: 100 mg e/v esp. En alcihólicos, desnutridos y antecedentes de vómitos a repetición. 5.- Drogas Antipiréticas en caso necesario 6.- Monitoreo ECG (y presión arterial) 7.- Monitoreo Oximetría 8.- Monitoreo EEG 9.- Ventilación Mecánica si hay depresión respiratoria por uso de Benzodiazepinas (LZP-DZP). 10.- Disminuir el edema cerebral: - Dexametazona o Betametazona: 1 amp. e/v c/6 hrs. - Manitol 15%: 1 gr x kg al día en cantidadde 100 cc c/6 hrs. 11.- Iniciar tratamiento oral definitivo por SNG.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO STATUS EPILEPTICO INICIAL: 1.- Si no hay vía venosa: Diazepan rectal (gel): adulto:10 a 50 mg – niños: 0.50 a 0.75 mg x kg máx. 10 mg. Si hay vía venosa: - Adulto: Diazepan: bolo de 10 a 20 mg e/v a 2-5 mg x min. – Perfusión: 50 a 100 mg en 500 cc de S.Glucosado al 5% a 40 ml x hra. - Niño: 0.25 a 0.5 mg x kg a 2-5 mg x min. Máx.10 mg. 2.- Lorazepan. 0.1 mg x kg e/v a 2 mg x min. Bolo: adulto: 4 a 8 mg Niños:0.1 a 4 mg 3.- Midazolam: bolo e/v: adultos y niños: 0.1 a 0.3 mg x kg. A < de 4 mg x min. Perfusión: 0.05 a 0.5 mg x kg x hra

TRATAMIENTO STATUS EPILEPTICO ESTABLECIDO: 1.- Ac. Valproico: a) Bolo e/v: -Adulto:20 a 40 mg x kg - Niño: 20 mg x kg b) Perfusión:1 mg x kg x hra. 2.- Fenitoina:-Adultos:20 mg x kg, vel< 50 mg/min disuelta en 500 cc S. Fisiológico –Niños:10 a 15 mg x kg vel. 1 mg x kg x min en < 50 kg.Solvente: propilenglicol que produce hipotensión) - Fosfenitoina: Adultos y niños: 20 mg x kg, vel 100 a 150 mg x min. Si la actividad epiléptica persiste, puede administrarse 2 dosis adicionales de 5 mg x kg.

TRATAMIENTO STATUS EPILEPTICO REFRACTARIO 1.- Fenibarbital: 10 a 20 mg x kg a vel. <100 mg x min. 2.- Pentobarbital:a) Bolo e/v rápido en 20 seg de 100 a 250 mg, seguido de bolos de 50 mg e/v c/2 o 3 min. Hasta el control clínico de las convulsiones. Posteriormente, perfusión de 3 a 5 mg x kg x hra.hasta suprimir el patrón epi. Del EEG, reduciendo la velocidad de infusión las 12 hrs siguientes. 3.- Propofol: se inicia con bolo de 1 a 2 mg x kg, luego perfusión a 5 a 10 mg x kg x hra. Reduciendo lentamente a 1 a 3 mg x kg x hra. Cuando hay supresión de actividad epiléptica al EEG 4.- Anestesia General con relajantes musculares.

TRATAMIENTO STATUS EPILEPTICO NO CONVULSIVO AUSENCIA: 1º Benzodiazepinas 2º Ac. Valproico STATUS PARCIALES: Fenitoina