REFLUJO GASTROESOFAGICO EN NIÑOS DR JUAN CARLOS NIÑO B

RGE EN NIÑOS DEFINICIONES RGE: Presencia de contenido gástrico en el esófago como parte de un evento normal de la función del tracto GI, sin repercusiones sobre la calidad de vida y sin consecuencias clínicas. ERGE: Presencia anormal de contenido GD en el esófago, con una frecuencia y duración superior al rango normal para la edad, que produce repercuciones sobre la calidad de vida y tiene consecuencias clínicas.

RGE EPIDEMIOLOGIA RG no fisiológico en lactantes con phmetría: 8% Regurgitación: 75% en lactantes < 4 meses 15% en lactantes a los 7 meses. ERGE 3 – 7 años (2 – 20%) ERGE + Frecuente en Retardo mental, atresia esofágica y FQ ERGE niños mayores y adolescentes: periodos de mejoría y recaída -predisposición para toda la vida- en 50% de los casos.

RGE FISIOPATOLOGIA RG Fisiológico: poco fcte, de corta duración y la fcia va disminuyendo con el tiempo posprandial. “VOMITADORES FELICES” ERGE: Concomitancia de varios factores, aumento de la fcia de los episodios de RG, compromiso del contenido del esófago del material refluido, pérdidas calóricas y probabilidad de broncoaspiración.

RGE FISIOPATOLOGIA I. FACTORES QUE SE RELACIONAN CON EL RG PROPIAMENTE DICHO Disminución del tono basal del EEI (- 5mmHg): En varios estudios no se relaciona esto con RG en porcentajes altos, cercanos al 50%. RTEEI: Puede ser el ppal mecanismo involucrado, especialmente en niños. Algunos reportan que las RTEEI explican sólo el 34% de los episodios en niños con RG y algunos otros lo asocian hasta en el 62% de las veces. Otros: Localización intraabdominal del EEI, acción del hiato diafragmático, la “roseta de la mucosa” en la unión GE, inclinación del ángulo de Hiss y la acción del ligamento frenoesofágico.

RGE FISIOPATOLOGÍA I. FACTORES QUE SE RELACIONAN CON EL RG PROPIAMENTE DICHO Aumento de la presión intraabdominal: Puede explicar el 54% de los episodios. Sillas portabebés y llanto, cinturones apretados, uso de pañales. Velocidad de vaciamiento gástrico y volumen gástrico: Existen estudios a favor, en contra y contradictorios. Si el vaciamiento es lento (gastroparesia, comidas grasas) se favorece el RG, a mayor contenido gástrico se favorece el RG. Algunas revisiones en niños menores de tres años con RG no complicado, no revelan alteraciones en el vaciamiento gástrico.

RGE FISIOPATOLOGÍA II. FACTORES QUE SE RELACIONAN CON EL VOLUMEN DEL MATERIAL REFLUIDO. Peristaltismo esofágico: Principal mecanismo para devolver al estómago el material refluido. Durante el sueño, los niños con RG patológico demuestran compromiso de esta función defensiva. Posición: La posición de pié facilita el mecanismo de barrido esofágico, en el lactante la posición decúbito facilita el RG. Hay discusiones sobre la posición decúbito lateral izquierdo. Saliva: Durante los episodios de RG ácido existe una producción refleja de saliva alcalina.

RGE FISIOPATOLOGIA III RGE FISIOPATOLOGIA III. FACTORES QUE PUEDEN MODIFICAR LOS EFECTOS NOCIVOS DEL REFLUJO Ph del material refluido (muy ácido – muy alcalino) Presencia de ácidos biliares, pepsina y tripsina RN ph del contenido gástrico es relativamente alcalino hasta los 4 meses y la producción de sustancias nocivas tampoco están bien desarrolladas en las primeras semanas de la vida El RG que ocurre durante el sueño o la inconciencia es mas nocivo que el que ocurre en la vigilia. Son múltiples los factores y muy variados los mecanismos que llevan a la presencia de RG

RGE MANIFESTACIONES CLINICAS Múltiples y en ocasiones atípicas y sutiles, requieren de un alto índice de sospecha – ojo con el sobrediagnóstico. Manifestaciones GI: Regurgitación y vómito. Otros: anorexia, dolor retroesternal, disfagia, llanto frecuente o el síndrome de Sandifer. Manifestaciones respiratorias: Apnea, Síndrome de muerte súbita infantil, asma y neumonía recurrente. Episodios de aparente amenaza a la vida (EAAV). Manifestaciones odontológicas: Caries dentales, enfermedad periodontal y primilolisis. ORL: OMA, edema aritenoide y nódulos vocales.

RGE DIAGNOSTICO Rx DE BARIO: Se justifica en RG severo – descartar anormalidades anatómicas (D). Sensibilidad 15% - 75% y especificidad baja en niños. PHMETRIA: Sensibiliad del 88%. Especificidad hasta del 96%. Indicaciones: ERGE con manifestaciones atípicas, paciente que no mejora o que se le va a realizar tto Qx. Tiene recomendación (B) ENDOSCOPIA Y BIOPSIA: Indicada en pacientes que sugieren esofagitis significativa. Eosinófilos intraepiteliales. Indicada en casos complicados. Tiene recomendación (B)

RGE DIAGNOSTICO MANOMETRIA ESOFAGICA: No es útil para determinar la causa del RG ni para evaluar su severidad. No existe evidencia que permita recomendarla para el estudio rutinario en niños. Recomendación (D) GAMAGRAFIA CON Tc: Util en la valoración del tiempo de vaciamiento gástrico.Utilidad praticamente nula en detectar la aspiración pulmonar del contenido gástrico. Método ideal para Dx gastroparesia. No existe evidencia que permita recomendarla rutinariamente en el Dx y TTO de niños con ERGE (D)3

RGE TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO CAMBIOS DE POSICION: No existen estudios significativos. Estudios concluyen que disminuye el RG con la posición prona y decúbito lateral izq posiciones con las que aumenta la probabilidad de “muerte en cuna”. Clinical Evidence: Cataloga posiciones prona y decúbito lateral izq como probablemente inefectivas en el manejo del RG o peligrosas. (A) Recomiendan posición de medio lado al dormir y levantar cabecera en mayores de 1año y adolescentes. ALIMENTOS ESPESOS Y MODIFICACIÓN DE LA DIETA: No estudios conclusivos. La Admn de volúmenes pequeños y frecuentes y evitar en niños mayores consumo de alimentos 2 hrs antes de ir a dormir son recomendados, así como evitar cafeína, chocolate, cigarrillo y la obesidad. Tienen un nivel de evidencia grado (A).

RGE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CISAPRIDA: Prepulsid alcanzó una prescripción mundial de 1.5 fórmulas / segundo. En un estudio, con 236 pacientes, no diferencia entre los que la recibieron y el placebo. Es peligrosa y no sirve. C. Evidence: Potencialmente peligrosa e inefectiva. NASPGN encuentran algunas razones para su utilización en el RG. METOCLORPRAMIDA: Una vez cuestionada la anterior, se convirtió en primera droga de elección. NASPAGN : “la preponderancia de los datos no soporta el uso de esta para el RG en niños”, igual conclusión se deduce de otras publicaciones. (B) SUCRALFATE: La literatura existente es insuficiente para valorar la seguridad y la eficacia. No constituye un medicamento de primera línea en el tratamiento de RG patológico (D). Puede tener algún papel en el RG patológico con componente alcalino.

RGE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANTIACIDOS: Indicados para el alivio de los síntomas intermitentes por RG en niños y adolescentes. No se recomienda la terapia antiácida crónica ni como tto de primera línea (D) ALGINATO DE SODIO: Estudios contradictorios en cuanto a alivio de síntomas y resultados de pHmetrías. Su carga alta de sodio puede ser inapropiada en prematuros. RANITIDINA: Deben darse en pacientes con esofagitis comprobada o con enfermedad ulcerosa péptica asociada (A). No hay estudios conclusivos, para Clinical Evidence el uso de antagonistas H2 en niños se considera una intervención de efectividad desconocida. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES: Son los principales agentes que actúan en la supresión de ácido por inhibición de la enzima H+K+ATPasa de la célula parietal o bomba de protones.

RGE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES: Omeprazol idealmente se debe administrar en la forma MUPS (múltiple unit pellet system). Dosis VO 0,7 a 3,3 mg/Kg/día. IV 60-80 mg/1.73 m2 dosis inicial seguida de 40 mg/1.73 m2 c/ 12 h en infusión de 15 minutos. Puede existir resistencia al omeprazol, lanzopresol, esomeprazol, rabeprazol hasta en el 30% de los casos. Etiología: idiosincrática y no clara. ES SEGURO Y EFICAZ PARA EL TRATAMIENTO DE LA ESOFAGITIS POR RG QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO CONVENCIONAL. (B) CIRUGIA: Clínical evidence: encontró insuficiente evidencia sobre los efectos de la Qx en la ERGE. Debe ser reservada para situaciones muy especiales. Está catalogada como un procedimiento de efectividad desconocida.

CONCLUSIONES La información disponible no ofrece completa claridad sobre la fisiopatología del RG ysobre la relación de causalidad de éste con una serie de condiciones o patologías. Los diferentes métodos diagnósticos disponibles tampoco nos colman las expectativas. Los costos y los eventos adversos que claramente se derivan de algunos de dichos procedimientos obligan a utilizarlos con precaución. Dada la multitud de interrogantes y contradicciones que se encuentran en la bibliografía de este tema, puedo asegurar MIENTRAS MAS LEO SOBRE RG, MENOS SE QUE DEBO HACER.