Perdida sanguínea en cualquier porción del tracto digestivo. Ligamento de Treiz define el nivel del sangrado. Musculo liso, sale del pilar derecho a la unión duodeno yeyunal.

ESTOMAGO: TAMAÑO IRRIGACION MUSCULO PARTES

Hematemesis. Melenas. Melanemesis. Rectorragia. Hematoquecia. Sangrado oculto Sangrado obscuro Resangrado Vomito con sangre Melena Degradación de la sangre en el colon proximal (≥ 50 ml de sangre) Sangrado rectal o de color rojo mezclado con heces Vomito negro posos de café Heces rojas o de color marron sangrado rectal mezclado con las heces.

HTDS 170 casos por 100.000 adultos/ año. 300.000 hospitalizaciones al año. 5 veces más común que la inferior. Mortalidad : 10 – 36%. Más común en hombres y ancianos.

HTDI Menos comun. Hospitalizacion 20 a 30 por cada 100 mil Edad, AINES Mortalidad 4 a 10%

Enf ulcero-péptica. (50%) Mallory –Weiss. (8%) HTDS Enf ulcero-péptica. (50%) Mallory –Weiss. (8%) Gastritis – duodenitis erosiva. (25-30%) Malignidad. (1-5%) Angiodisplasia. (1-2%) Otros ( Dieuloafoy , iatrogénicas …) MALORRY WEISS: DESGARRO DE LA UNION GASTROESOFAGICA POR TOS O VOMITO. ANGIO DISPLASIA: VASOS DILATODOS Y TORTUOSOS, CON UNA PARED DELGADA CONSTRUIDOS POR ENDOTELIO, MUY POCO O NADA DE MUSCULO LISO. DIEULOAFOY:CONSISTE EN UNA ARTERIA SUBMUCOSA TORTUOSA, QUE TRANSCURRE POR LA MUSCULAR DE LA MUCOSA, Y EN OCACIONES APARESE COMO UN DEFECTO DE LA MUCOSA

50 % de los casos. 150.000 ingresos por año. AINES y H . Pilory 25% pacientes con u. peptica presentan complicaciones 15 a 20% sangrado.

HTDI Diverticulosis 17 a 55% Colitis 9 a 21% Ectasia vascular colonica 2 a 40% Neoplasia colonica 11 a 14% Enfermedades anorrectales: 4 a 10% H.T.D.S. 0 A 15% Instestino delgado 2 a 15%

Ruptura de los vasos rectos,arterias que cursan por el domo del diverticulo 3 a 5% paciente con diverticulosis 90% cesa forma espontanea Recurrencia al año 9%, dos años 10% y cuatro año 25%.

Edad Sangrados anteriores Uso de medicamentos (AINES, ASA) Enfermedades GI previas Cirugías previas Comorbilidades (hepatopatías) Dolor abdominal Cambios en el habito intestinal Perdida de peso o anorexia Enfermedades orofaríngeas

Hematemesis. Melenas. Melanemesis. Hematoquezia. Anemia. Sangrado GI oculto . Sangrado GI oscuro. ESTABILIZAR EL PACIENTE

Signos vitales. Evaluación abdominal. Estigmas de enfermedad hepática. Tacto rectal.

Pruebas de función hepática. Hb – HTO. TP – TPT. Bun. Creatinina. Pruebas cruzadas. Pruebas de función hepática. Relacion bun/creatinina mayor 36 htds 96%

Diagnóstica y terapéutica. El objetivo : Disminuír la mortalidad. Temprana en 12 -24 horas. Estratificación del riesgo. MENOS DE 12 URGENTE

Úlcera de base pigmentada GRADO CARACTERISTICAS IA Sangrado a chorro Sangrado activo IB Sangrado en capa IIA Vaso visible Sangrado reciente IIB Coágulo adherido IIC Úlcera de base pigmentada III Úlcera base limpia No sangrado

IA IB

IIA IIB

IIC III

Box 1. FACTORES PRONOSTICOS HTD Edad mayor de 60 años Presencia de comorbilidades medicas inicio del sangrado en el hospital inestabilidad hemodinámica Hemorragia grave Aspirado nasofaringeo con sangre Historia de hematoquezia o hematemesis Tansfusiones múltiples mas 5 Sangrado persistente o recurrente

ABC 2 accesos venosos Corrección de líquidos perdidos Monitoreo no invasivo Sonda vesical o Sonda nasogástrica Transfundir. Metas de reanimación: Gasto urinario: > 30ml/hora PVC : 5 – 10

Sangrado extremo (hematemesis activa y/o hematemesis con estado de shock) Anemia sintomática en paciente normovolémico independiente del nivel de Hb Hb <7gr/dL en cualquier paciente Hb <8gr/dL preoperatoria Hb <10gr/dL en pacientes con riesgo de enfermedad coronaria o con enfermedad cardiopulmonar de base

Omeprazol: 80 mg bolo y luego infusión de 8mg/hora por 72 horas. PH menor 6 Omeprazol: 80 mg bolo y luego infusión de 8mg/hora por 72 horas. Omeprazol 40mg cada 12 horas v.o sangrado no es por ulcera, o ulcera tienes bajo riesgo de sangrado. Disminuye el resangrado y la necesidad de cirugía urgente No disminuye la mortalidad 72 horas mayor riesgo de resangrado, coagulo se pueden destruir por el ph

Objetivo: Detener hemorragia y prevenir resangrado. Obliteración de la arteria en la base de la úlcera. Es el método más efectivo para disminución del resangrado y de la MORTALIDAD. INDICACIONES: Forrest I y IIa. METODOS: - Inyección - Térmico. - Mecánico.

INYECCION Mas común Adrenalina 1: 10.000 95% hemostasia 18% Resangrado Costo efectivo y disponible

TERMICO Monopolar. Bipolar ( BiCAP). Sonda caliente. Laser. Argón plasma.

MECANICO Vasos > 2mm Lesiones blandas Hemostasia: 85% Resangrado: 2,4% Hemoclips Ligadura con bandas

Generalmente en 12 – 24 horas INDICACIONES: Signos clínicos de nuevo sangrado Inestabilidad hemodinámica Caída de la PVC Luego de la terapia EDS si: Técnicamente difícil ( retroflexión, coágulos) Sangrado activo Generalmente en 12 – 24 horas

Minoría de los pacientes con HTD Control del sangrado detectable con angiografía: 90% < 2% fallan con terapia EDS y Angiografía. Infusion intraarterial o embolizacion.

Falta de control endoscópico ( 2º intento) Ultima opción Indicaciones: Falta de control endoscópico ( 2º intento) Prevenir resangrado en pacientes de alto riesgo. Complicaciones ( perforación)

Alto riesgo Hospitalizar en UCI O UCE Forrest I, IIA Y IIB IBO I.V X 72 horas. Vigilar resangrado Control factores de riesgo terapia anti h.ylory Descontinuar AINES Bajo riesgo Alta luego de la endoscopia FORREST IIC, III IBP VO

EDAD: menor 60 años Ausencia de inestabilidad hemodinamica. ausen cia de enfermedad coexistente. Estudio de coagulacion normal. Hemoglobina de 8 a 10g/dl Inicio del sangrado fuera del hospital. Ulcera base limpia o sin hallazgo endoscopicos Buen soporte social

CLINICA EXAMEN FISICO HEMATOQUEZIA DEPOSICIONES CON COAGULO MELENAS SEVERIDAD DEL SANGRADO COMPROMISO HEMODINAMICO DOS COMORBILIDADES HEMATOCRITO MENOR DE 35%

Colonoscopia examen de eleccion Angiografia eleccion en hematoquezia abundante Para el diagnostico por angiografia Sangrado 0,5 a 1,0 ml/min Sensibilidad 40 a 78% y sensibilidad 100%

REANIMACION Y ESTABILIZACION NO HIPOTENSION/CHOQUE SI COLONOSCOPIA REANIMACION Y ESTABILIZACION POSITIVO NEGATIVO ENDOSCOPIA Angio primera opcion en hematoquezia abundante ANGIOGRAFIA SIN LESION HTDS El sangrado permite la visualizacion por colonoscopia? SI NO

Paciente con hemorragia continua o recurrente Alto requerimiendo de transfusiones mas de 4 UGR en 24 horas o 10 UGR. 10 a 15% sangrado diverticular requieren cirugia Se debe localizar sitio de sangrado. Colectomia s total o subtotal.

Sangrado activo Disminucion del 6% del hematocrito Estigmas de sangrado reciente Hipotension ortoscatica Dos o mas URG