IDENTIFICACION HC# NOMBRE: Camilo Gutiérrez GÉNERO: Masculino EDAD: 9 años ESTADO CIVIL: soltero ESCOLARIDAD: 4 primaria OCUPACIÓN: Estudiante DIRECCION: Clle 5 N° TELEFONO: LUGAR DE NACIMIENTO: Bucaramanga, Santander FECHA DE ADMISIÓN: 14 octubre 2014 INFORMANTES: Paciente y Mama ASEGURADORA: Asmet salud Subsidiado. CONFIABILIDAD: Buena M.C: “Tengo vomito, me duele el estomago”

 E.A: Paciente con cuadro clínico de 12 horas de evolución que inicia de manera súbita en horas de la mañana con dolor abdominal tipo cólico intenso, episodios diarreicos (5 deposiciones en el día) caracterizados por ser abundantes en cantidad sin presentar moco ni sangre, asociado a fiebre de 38,6 grados Celsius, en las horas de la tarde presenta emesis ( 3 episodios) con persistencia de la fiebre, diarrea y el dolor abdominal por lo que decide consultara urgencias de pediatría. Durante la entrevista la mama refiere que el paciente presento la sintomatología posterior a la ingesta de una hamburguesa en la cafetería de su colegio, desconoce si algún otro niño del colegio también presentan la misma sintomatología.

 ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES Patológicos: Asma desde los 4 años Farmacológicos: Negativo Hospitalarios: en una ocasión por crisis asmatica hace dos años Quirúrgicos: Negativo Alérgicos: Negativo Tóxicos: Negativo Traumáticos: Negativo Psiquiátricos: Negativo

 REVISION POR SISTEMAS Sistema gastrointestinal: Lo referido en la enfermedad actual  EXAMEN FÍSICO GENERAL: Paciente somnoliento, en regulares condiciones generales, colaborador. SIGNOS VITALES: Temperatura: 39 Frecuencia respiratoria: 18 FC: 92 Tensión arterial: 90/70 PIEL Y FANERAS: sin lesiones, pliegue cutáneo con retracción lenta CABEZA Y CUELLO: normocefalo sin lesiones, presenta enoftalmos, mucosa oral seca, cuello simétrico sin adenopatías TORAX: simétrico, campos pulmonares normoventilados, ruidos cardiacos rítmicos sin soplo ABDOMEN: ruidos hidro-aereos aumentados en frecuencia, dolor a la palpación a nivel de los flancos y el hipogastrio, sin evidencia de viceromegalias ni masas. EXTREMIDADES: eutróficas, llenado capilar menor de 2 segundos. NEUROLÓGICO: Estado de Conciencia: somnolencia GLASGOW: Apertura Ocular: 3 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total: 14/15

 ANÁLISIS Paciente escolar masculino 9años con que presenta cuadro súbito de dolor abdominal, diarrea y vomito posterior compatible con una intoxicación alimentaria el cual como consecuencia le ha provocado al paciente un cuadro de deshidratación (deshidratación grado II), teniendo en cuenta que días antes había ingerido alimentos (hamburguesa) de origen desconocido, es posible que haya adquirido el patógeno en ese alimento, por lo tanto se deduce que este paciente cursa con enfermedad transmitida por alimentos (ETA) y deberá notificarse. Debido al cuadro presentado por el paciente se requiere hospitalizar al paciente para reponer líquidos y electrolitos al paciente con solución salina al 0.9%, se solicita cuadro hemático y coprocultivo.

 IDx 1. Intoxicación alimentaria 2. Enfermedad diarreica aguda debida a ETA 3. Deshidratación grado 3

FICHAS DE NOTIFICACIÓN