ANALGESIA POSTOPERATORIA XXII CURSO DE CIRUGÍA GENERAL SOCIEDAD VALENCIANA DE CIRUGÍA Valencia, 1 y 2 de Febrero de 2007 ANALGESIA POSTOPERATORIA Juan Manuel Miralles Tena Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital General de Castellón

Introducción Cualquier acto quirúrgico conlleva un cierto grado de dolor postoperatorio Es importante saber tratarlo por su elevada frecuencia, por su inadecuado tratamiento y por las consecuencias en la evolución y recuperación El inadecuado control conlleva una mayor morbilidad, prolonga la estancia hospitalaria y empeora la calidad de vida

Causas de dolor postoperatorio Medicación insuficiente-Infravaloración Desconocimiento de la fisiopatología, farmacocinética y farmacodinámica Inadecuada comunicación con el paciente o una falta de valoración sistemática El uso de tratamientos estandarizados Retraso en el inicio de la analgesia Vía de administración inadecuada Fármacos inapropiados al tipo de dolor

Evaluación del dolor Comunicación con el paciente y exploración Situación y localización, extensión y cuantificación Secundario a la cirugía o por una complicación No limitarse a tratarlo, conocer el origen Signos físicos y tipo de intervención no siempre se relacionan con la intensidad de dolor Escalas de dolor: unidimensionales ( numérica, verbal simple, analógica visual…)

Tratamiento. Recomendaciones Prevenir su aparición, administración precoz Elegir la vía de administración más adecuada Administrar dosis correctas (“techos terapéuticos”) ESCALA TERAPÉUTICA Realizar evaluaciones frecuentes y administrar los analgésicos en función de la respuesta al tratamiento Efectos secundarios y contraindicaciones Utilizar co-analgésicos (componente neuropático). ANALGESIA MULTIMODAL COMBINADA

Modos y vías de administración Bolus, bombas de perfusión continua, PCA, NCA… Oral. Cirugía ambulatoria y postoperatorio tardío. No en el postoperatorio inmediato (ayuno, ileo paralítico…) INTRAVENOSA. Absorción estable y rápido efecto. Puede emplear todos los modos de administración Intramuscular y subcutánea. Molestas, absorción variable (estado de perfusión periférica del paciente…) Epidural. Creciente. Colocación de catéter (S.Anestesia) Rectal. Inicio lento, efecto variable ( pediatría ) Sublingual. Absorción rápida. Requiere elevada liposolubilidad. Limitaciones: náuseas y vómitos

Analgésicos. Dolor leve-moderado AINES: Metamizol, Ketorolaco, Ibuprofeno… Dolor leve-moderado Actividad antipirética y antiinflamatoria Permiten disminuir la dosis de opiáceos Gastrolesivos, efecto antiplaquetario, IR Paracetamol: menos efectos secundarios No efecto antiinflamatorio Efecto sinérgico asociado a otros AINES Evitarlo en la insuficiencia hepática

Analgésicos. Dolor intenso Opiáceos: Tramadol, Meperidina, Morfina… Son la base de tratamiento del dolor intenso Potencia analgésica: menores y mayores IV de elección. Acción rápida y controlada Mejor combinados con AINES Epidural: asociado con anestésicos locales Depresión respiratoria (náuseas/vómitos, sedación, estreñimiento, retención urinaria, prurito) Utilizar medidas de VIGILANCIA

Bloqueo epidural o intratecal Muy eficaz para el control del dolor agudo: 48 h Bloqueo extenso con buena calidad analgésica Cirugía mayor: torácica, abdominal alta y baja, pélvica, traumatológica y vascular Bupivacaina y Ropivacaina de elección Infusión continua con bomba: analgesia constante Estabilidad hemodinámica, mejora el flujo esplácnico y en MMII: disminuye dehiscencia de sutura y TVP-TEP Opiáceos+AL menor depresión respiratoria e ileo

Cirugía Mayor Ambulatoria Un correcto control del dolor evita la hospitalización imprevista y el gasto sanitario Durante la estancia hospitalaria y en DOMICILIO: analgesia multimodal o balanceada Preoperatorio: preparación psicológica, ansiolíticos Intraoperatorio: anestesia residual suficiente (bloqueos…) Dolor leve (hernia umbilical, exéresis de ganglio, lipoma, nódulo mamario…): Paracetamol / AINE Dolor moderado (hernia inguinal y crural): Paracetamol + AINE Dolor intenso (hemorroidectomía, fisura/fístula anal, quiste pilonidal…): AINE + Opiáceo Chung y cols. Anesth Analg 1997; 85: 808-16

Gracias por su atención