EJERCICIO EN ENFERMEDADES PULMONARES Alejandro Gómez Rodas Fisioterapeuta y Kinesiólogo U.T.P Profesional en Ciencias del Deporte y la Recreación U.T.P Especialista en Actividad Física y Salud U.de.A

GENERALIDADES DE LA PATOFISIOLOGÍA Las enfermedades pulmonares crónicas imponen múltiples problemas patofisiológicos: Alteraciones ventilatorias Anormalidades en el intercambio de gases Deterioro cardiovascular Alteraciones musculares

ALTERACIONES VENTILATORIAS Incremento de la resistencia al flujo aéreo: La obstrucción al flujo vista en la EPOC , bronquitis crónica y asma, se compromete especialmente durante la espiración Complianza reducida: Como la vista en enfermedades pulmonares restrictivas como en la fibrosis pulmonar o en la reducción de la complianza de la pared torácica en la cifoescoliosis Incremento del trabajo respiratorio: Ocurre tanto en enfermedades restrictivas como obstructivas Debilitamiento de los músculos ventilatorios y fatiga muscular: Debido a hiperinsuflación o por debilidad neuromuscular Ineficiencia ventilatoria: Por el incremento en el espacio muerto Falla ventilatoria: La inadecuada ventilación alveolar lleva a hipoxemia e hipercapnia

ANORMALIDADES EN EL INTERCAMBIO DE GASES Destrucción de la membrana alvéolo – capilar: Como ejemplo, la que sucede en el enfisema y en la fibrosis pulmonar Debido al deterioro de la difusión, resulta en hipoxemia durante el ejercicio, e incluso en reposo, en condiciones avanzadas de la enfermedad Alteraciones de la ventilación – perfusión: Como la vista particularmente en la EPOC Puede resultar en hipoxemia, la cual empeora normalmente durante el ejercicio

DETERIORO CARDIOVASCULAR Desacondicionamiento cardiovascular: Consecuencia inevitable de una reducida actividad física en las enfermedades crónicas pulmonares Los sujetos experimentan acumulación de lactato a bajos niveles de trabajo Reducida conductancia vascular pulmonar: Como la vista en la hipoxemia crónica y en la enfermedad pulmonar vascular como el tromboembolismo y el enfisema Debido al incremento de la resistencia vascular pulmonar, el ventrículo derecho es incapaz de responder adecuadamente a las demandas del incremento en el gasto cardíaco durante el ejercicio

ALTERACIONES MUSCULARES Desacondicionamiento muscular periférico: Consecuencia inevitable de una reducida actividad física en la enfermedad crónica pulmonar Atrofia muscular y debilidad muscular: Debido a inactividad física y malnutrición

OTRAS CATEGORÍAS Limitaciones sintomáticas: Alteraciones psicológicas: Disnea: Es un síntoma azaroso e etiología compleja Resulta de una suma de influjos neurológicos desde receptores pulmonares, quimioreceptores y mecanorreceptores Algunos clientes presentan una disnea desproporcionada a sus limitaciones ventilatorias Alteraciones psicológicas: Ansiedad crónica Depresión

EFECTOS EN LA RESPUESTA AL EJERCICIO EN PRESENCIA DE LIMITACIONES VENTILATORIAS: Los sujetos con enfermedades obstructivas presentan dificultad para la espiración, requiriendo un mayor tiempo para la misma. Por esta razón, el incremento en la frecuencia respiratoria durante el ejercicio tiende a producir hiperinsuflación y pequeños volúmenes corrientes, perjudicando la eficiencia respiratoria. Los sujetos con enfermedades restrictivas tienen una limitada capacidad inspiratoria, pero usualmente tienen una aceleración en la espiración Por esta razón, exhiben grandes frecuencias respiratorias en el ejercicio máximo EN AUSENCIA DE LIMITACIONES VENTILATORIAS: El ejercicio se limita por factores cardiovasculares, como el desacondicionamiento, alteración de la función ventricular izquierda por hipoxemia o reducción del flujo sanguíneo pulmonar secundario a la hipoxemia crónica El desacondicionamiento muscular conduce a rápida acumulación de lactato a bajos niveles de trabajo, lo que lleva cansancio rápido

EFECTOS EN LA RESPUESTA AL EJERCICIO En presencia de deterioro del intercambio gaseoso: Ocurre en el enfisema por destrucción de la membrana alvéolo – capilar y en la fibrosis pulmonar por la pérdida funcional de unidades pulmonares Ambas condiciones causan hipoxemia durante el ejercicio, particularmente cuando se incrementa el flujo sanguíneo pulmonar, incrementando el cortocircuito a través de áreas de intercambio de gas incompleto. La hipoxemia crónica también causa eritrocitosis y su concomitante aumento en la viscosidad sanguínea que puede comprometer la circulación durante el ejercicio. En fumadores, el incremento en la carboxihemoglobina, perjudica el transporte de oxígeno En algunos individuos: La disnea y factores psicológicos pueden limitar la capacidad de ejercicio independientemente

EFECTOS DEL ENTRENAMIENTO La participación regular en actividad física puede producir cambios benéficos en personas con enfermedad pulmonar crónica, entre estos se incluyen: Reacondicionamiento cardiovascular Desensibilización a la disnea Mejoramiento de la eficiencia ventilatoria Incremento de la fuerza muscular Mejoramiento de la flexibilidad Mejoramiento de la composición corporal Mejor equilibrio Mejoramiento de la imagen corporal

METAS ESPECÍFICAS DEL MANEJO Optimización de la mecánica del sistema respiratorio: Atención cuidadosa a la terapia de broncodilatadora, dosis de las inhalaciones y técnica Corrección de la hipoxemia: Si ocurre en reposo, durante el ejercicio o durante el sueño Desensibilización a la disnea: Miedo y otros síntomas potencialmente limitantes Entrenamiento con ejercicio: Para reducir el desacondicionamiento, reducir la acidosis láctica y reducir los requerimientos ventilatorios durante el ejercicio

MEDICACIÓN Y EFECTOS EN EL EJERCICIO Algunos medicamentos usados en estas patologías pueden generar efectos en el ejercicio: Agonistas simpáticomiméticos (agonistas beta₂ adrenérgicos selectivos): Producen broncodilatación pero también taquicardia, palpitaciones y temblores Methilxantinas (Teofilina): Potentes broncodilatdores producen taquicardaia , arritmias cardíacas, estimulación del sistema nervioso central que puede llevar a mareos Glucocorticoides (Prednisolona) Puede provocar atrofia de piel y fragilidad, osteoporosis, atrofia muscular y miopatías, incluyendo músculos respiratorios) Antidepresivos: Muchos de estos medicamentos pueden causar taquicardia en reposo y durante el esfuerzo

RECOMENDACIONES DEL TESTEO CON EJERCICIO El testeo con ejercicio es extremadamente valioso en personas con enfermedades pulmonares crónicas para: Identificar coexistencia de hipoxemia inducida por esfuerzo, hipertensión, arritmias cardíacas o isquemia miocárdica El testeo es seguro con apropiada monitorización y provee la mejor definición de las limitaciones, incluyendo limitaciones psicológicas Provee la mejor forma de monitorización de la hipoxemia y su corrección en actividades de la vida diaria

RECOMENDACIONES PARA LA PROGRAMACIÓN DEL EJERCICIO La prescripción del ejercicio debe ser individualizada y flexible para hacer frente a las fluctuaciones del estado clínico Cada cambio significativo en la condición médica requiere una reevaluación de las metas y riesgos del programa de ejercicio. Se debe administrar oxígeno durante el ejercicio en aquellos con caídas de la saturación de la oxihemoglobina menor a 88% La prevención de la hipoxemia inducida por el esfuerzo es precisa no sólo para mejorar la capacidad de ejercicio sino también para incrementar los efectos del entrenamiento. La meta de la oxígeno-terapia durante el ejercicio es para mantener una saturación de la oxihemoglobina sobre el 90% Modificaciones de la duración y frecuencia del ejercicio son necesarias.

INTENSIDAD / FRECUENCIA / DURACIÓN MODO METAS INTENSIDAD / FRECUENCIA / DURACIÓN TIEMPO META Resistencia Aeróbica Caminata – Bicicleta - Natación Incrementar el VO₂ pico y la resistencia Incrementar el umbral de lactato y ventilatorio Desensibilización a la disnea Desarrollar patrones de respiración más eficientes Facilitar el desarrollo de las actividades de la vida diaria PE 11-13 Monitorear disnea 1 – 2 sesiones 3 -7 días/semana 30 min / sesión (Sesiones intermitentes cortas pueden ser necesarias) Enfatizar la progresión en la duración, más que en la intensidad 2 – 3 meses FUERZA Pesos libres Máquinas istónicas e isocinéticas Incrementar el máximo número de repeticiones Incrementar la fuerza Incrementar masa libre de grasa Baja resistencia – muchas repeticiones 2 – 3 días/sem FLEXIBILIDAD Estiramiento Tai - Chi Incrementar el rango de movimiento 3 Sesiones/sem NEUROMUSCULAR Equilibrio Ejercicios Respiratorios Mejorar el patrón de marcha y equilibrio Mejorar la eficiencia respiratoria Diariamente FUNCIONAL Actividades específicas – Tarea Orientada Incrementar o mantener la posibilidad de realización de las actividades de la vida diaria Retornar al trabajo Mejorar calidad de vida