Tabaquismo: Estrategias de cesación Slide 1 - British Thoracic Society (BTS) Smoking - the facts Tabaquismo: Estrategias de cesación Dr. Alejandro J. Videla, FCCP Jefe de la Clinica de Tabaquismo Hospital Universitario Austral Consultor Programa Nacional de Control del Tabaco Ministerio de Salud de la Nación

Evolución del concepto 1964 Hábito Dependencia 1979 El Informe de 1964 del Cirujano General de los EE.UU. define al tabaco como “generador de hábito”.1 El Informe del Cirujano General de 1979 describe el consumo de cigarrillos como “prototípica dependencia a una sustancia”.2 Fue recién en 1988 que el Cirujano General reconoció que la nicotina, el principal agente farmacológico del tabaco, es una droga poderosamente adictiva.3 Los términos dependencia a la nicotina y adicción a la nicotina se consideran científicamente equivalentes ya que se refieren a una situación donde la nicotina controla el comportamiento. Referencias: 1. US Department of Health, Education and Welfare. Smoking and Health: Report of the Advisory Committee to the Surgeon General of the Public Health Service. Washington DC: US Government Printing Office; 1964. 2. US Department of Health, Education and Welfare. Smoking and Health. A Report of the Surgeon General. Washington, DC: US Government Printing Office; 1979. 3. US Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking. Nicotine addiction. A report of the Surgeon General. Washington, DC: US Government Printing Office; 1988. 1988 Adicción

Dejar de fumar sin ayuda farmacológica : Análisis de 4 estudios 3%-5% Key Point Generally, willpower alone is not sufficient to achieve abstinence, thus relapse rates are very high in smokers who try to quit unaided. Background Hughes and colleagues reviewed the literature to conduct a meta-analysis of studies that reported the rates of relapse in smokers who tried to quit without treatment. After searching several databases (including the Cochrane Reviews, Medline, and US Centers for Disease Control databases) for prospective studies of self-quitters or studies that included a control group that received no treatment, they found a paucity of studies that showed the smoking relapse curves for these patients. Data from a handful of studies (Cohen et al. 1989; Hughes et al. 1992; Davidson et al. 1998; Hays et al. 1999; Sonderskov et al. 1997) indicate that only 3%–5% of smokers who try to quit without treatment achieve prolonged abstinence for 6–12 months after a given quit attempt, with most relapsing within the first 8 days of attempting to quit. Reference Hughes JR, Keely J, Naud S. Shape of the relapse curve and long-term abstinence among untreated smokers. Addiction. 2004;99:29–38. Abstinencia a largo plazo en aquellos que dejan de fumar sin ayuda farmacológica (algunos con intervención breve) = 3%–5% La mayoría recayó dentro de los primeros 8 días (entre el 49% y el 80%) Hughes JR et al. Addiction. 2004;99:29–38. 3

La Dependencia del Tabaco Física Dependencia Psíquica Factores Sociales

La nicotina activa el cerebro London et al 1991 47

Niveles arteriales y venosos de nicotina durante el acto de fumar Jarvis, M. J BMJ 2004;328:277-279

Sindrome de abstinencia de nicotina Ansiedad 87% Irritabilidad, frustración , rabia 87% Disminución de la frecuencia cardíaca 80% Dificultad de concentración 73% Aumento de apetito, aumento de peso 73% Inquietud 71% Ansia de cigarrillos 62% Depresión, disforia Sin historia previa de depresión 31% Con historia previa de depresión 75% Hughes JR, Hatsumaki DK: Arch Gen Psych 43: 289-294, 1986

Dependencia Psicológica

Dependencia conductual y social

Métodos para dejar de fumar y su efectividad respecto de la cesación espontánea Grupal. o Individual (25-30 %) Telefónicas (15-20 %) Intervenciones Intensivas Intervención Breves ( 6-10 %) Consejo Breve (2-3 %) El grafico muestra en forma piramidal los diferentes métodos que se encuentran disponibles para dejar de fumar, y sus respectivas tasas incrementales de efectividad al año respecto del grupo control o placebo. A medida que se progresa en la pirámide, los métodos son mas efectivos, pero también tienen un menor impacto en el numero de personas que acceden a ellos (alcance poblacional menor). Como puede verse la mayoría de la población deja de fumar por su cuenta (cesación espontánea), sin embargo muy pocos siguen sin fumar al año (3 al 5%). Una excepción a esta regla (a mayor efectividad , menor alcance), la constituyen las líneas telefónicas, que a pesar de ser intensivas y gozar de una alta efectividad , pueden tener potencialmente un significativo alcance poblacional (dependiendo de la promoción y capacidad de respuesta de la línea) Los datos de efectividad de este grafico sintetizan numerosas fuentes de información, la mayoría de ellas provenientes de meta-análisis. Materiales Autoayuda (1-2%) Cesación espontánea ( 3- 5 %)

Las 5 “A” de la American Medical Association Ask: identificar sistematicamente a todos los tabaquistas en el consultorio Advise: aconsejar fuertemente a todos los fumadores que dejen Assess: determinar si el paciente quiere dejar de fumar Assist: ayudar al paciente a dejar de fumar Arrange: programar visitas de control A Clinical Practice Guideline for treating Tobacco Use and Dependence, JAMA; 2000, 283, 3245

Intervención Breve 1. Estatus tabáquico 2. Consejo anti-tabáquico 3. Evaluación de la etapa de cambio 4. Trat. psico-social y farmacológico 5. Seguimiento 4. Intervención motivacional adecuada Fumadores no preparados para dejar de fumar Fumadores preparados para dejar de fumar En este gráfico se muestran los 5 pasos claves de una intervención breve y la bifurcación muestra que los pasos 4 y 5 deben adecuarse al nivel de motivación del fumador para dejar de fumar. Las estrategias de intervención son diferentes en fumadores que no se encuentran preparados para dejar de fumar respecto de los que se encuentran preparados.

Consejo antitabáquico Eficacia 2-3 % al año. El integrante del equipo de salud debiera darlo siempre que tenga la oportunidad, independientemente del motivo de consulta. Es útil ligar los síntomas de consulta con el tabaquismo. “...Lo mejor que podría hacer por su salud es dejar de fumar....” Lancaster T and Stead LF. Physician advice for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2005 Oxford: Update Software. Rice VH and Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software. Los mencionados meta-análisis confirman que la pequeña intervención del consejo brindada por un medico o un enfermero en el marco de la practica clínica habitual, generan un efectivo y costo-efectivo impacto en términos de la cesación tabáquica. La guía de practica nacional de cesación tabáquica, al igual que numerosas guías de todo el mundo recomienda su practica sistemática por todo el equipo de salud. I

Modelo de Etapas del Cambio de Prochaska Contemplación Precontemplación Preparación Etapas del Cambio Recaída Acción Mantenimiento

EVALUACION DEL ESTATUS DEL FUMADOR Y CONSEJO ANTITABAQUICO DADO POR EL EQUIPO DE SALUD 1 FUERTE Se recomienda interrogar a toda persona que consulta al sistema de atención de la salud sobre su consumo de tabaco y registrarlo sistemáticamente (en lugar visible de la Historia Clínica) ya que esto aumenta la tasa de intervención por parte del equipo de salud. 2 Se recomienda a todos los profesionales médicos y de enfermería brindar un breve consejo de varios minutos para dejar de fumar a todas las personas que fuman, porque incrementa las tasas de cesación. 4 DEBIL Se sugiere que al intervenir en cesación se evalúe la motivación, etapa del proceso de cambio, preferencias, circunstancias y necesidades de la persona; y utilizar herramientas como la negociación, el alentar al abandono y la oferta de tratamiento.

La entrevista motivacional Intenta ayudar a resolver la ambivalencia y hacer que una persona progrese a lo largo del proceso de cambio El terapeuta no sume un rol autoritario, se evita el mensaje soy un experto

Nuevas recomendaciones: INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA MOTIVACION 5 FUERTE Se recomienda a los miembros del equipo de salud emplear técnicas de entrevista motivacional para animar a los fumadores que no quieren dejar, a que se planteen realizar un intento de abandono ya que estas técnicas aumentan la tasa de cesación. Un meta-analisis demostró que el empleo de estas técnicas se asocia a un aumento de las posibilidades de cesación a 6 meses (RR 1,27 IC 95% 1,14 - 1,42)56. (Recomendación 1A, Evidencia de alta calidad 1 -) - Lai DT, Cahill K, Qin Y, Tang JL. Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD006936.

INTENSIDAD Y MODALIDADES 7 FUERTE Se recomienda dedicar  el mayor tiempo y número de contactos interpersonales que sea posible ya que cuanto más intensiva es la intervención, mayor es el aumento de las tasas de cesación. 8 Se recomienda que las intervenciones breves sean brindadas especialmente por médicos y enfermeras en el primer nivel de atención, con extensión a todo el equipo de salud y complejidad, ya que son efectivas. COMENTARIO A R8: Las Intervenciones Breves comprenden: Averiguar el estatus tabáquico, Aconsejar la cesación, Asistir y evaluar si está listo para dejar, Ayudar con herramientas conductuales (acordar un día “D”) y farmacológicas; y Acompañar con el seguimiento. Estas intervenciones están integradas a la atención habitual sin importar el motivo de consulta. 9 Las  intervenciones breves de hasta tres minutos por cada contacto aumentan significativamente las posibilidades de abstinencia. Y si el tiempo de contacto es entre tres y 10 minutos aumentan aun más la efectividad. Por ello, se recomienda que todo fumador reciba al menos una intervención breve para dejar de fumar.

Intervención en tabaquismo Adicción física Farmacoterapia Adicción psicológica Estrategias cognitivo-conductuales Adicción conductual y social

Intervención Intensiva Definición. contactos cara a cara entre el profesional y el paciente dispuesto a dejar de fumar. Se proporcionan apoyo psico-social y/o farmacológico. Pueden ser individuales o grupales, y deben de tener más de 10 minutos de duración, durante 4 ó más sesiones, y más de 30 minutos de duración total. Definicion de intervecion intensiva, incluye numero de contactos, duración y componentes

Elaborar un plan de tratamiento Fecha de abandono Contrato Estrategias cognitivo-conductuales 4 Farmacoterapia 5 Seguimiento Inmediato Plan de tratamiento…

10 FUERTE Se recomienda que siempre que sea posible los fumadores tengan acceso a intervenciones intensivas tanto de forma individual como grupal ya que ambas aumentan las posibilidades de abstinencia.  Se recomienda proveer de múltiples formatos de asistencia ya que el uso conjunto de tres o más aumentan la efectividad. COMENTARIO A R10: Las intervenciones intensivas, generalmente son realizadas por profesionales dedicados a la cesación -muchas veces en el marco de un programa-. Las consultas son específicas de cesación y toman más de 10 minutos por sesión. Pueden ser ofrecidas a todo tipo de población e incluyen formatos grupales, individuales, telefónicos, materiales escritos y otros. 11 DEBIL Se sugiere que las intervenciones Intensivas sean brindadas por dos o más integrantes del equipo de salud de diferentes disciplinas adecuadamente capacitados, dado que el trabajo interdisciplinario mejora los resultados. 12 Como parte del acompañamiento para la modificación comportamental se recomienda utilizar los componentes psicoterapéuticos de demostrada eficacia: 1). Desarrollo de habilidades, resolución de problemas y técnicas de afrontamiento del estrés; 2) Brindar acompañamiento y estímulo, 3) Apoyo social dentro y fuera del tratamiento. 13 Se recomienda programar múltiples visitas de seguimiento, dado que más de 4 visitas y la suma total de 90 (o más) minutos de contacto aumentan la tasa de cesación.

fármacos 17 FUERTE Se recomienda ofrecer tratamiento farmacológico junto con la consejería para la modificación del comportamiento ya que la combinación es más efectiva que cada una de las intervenciones por separado. COMENTARIO A R17: La suma de las dos estrategias aumenta cerca de un 40% las posibilidades de cesación comparada con el uso de medicación sola y se acerca a duplicar las posibilidades de abstinencia comparada con el uso de consejería para la modificación del comportamiento en forma aislada 18 Se dispone de drogas efectivas y con adecuado perfil de seguridad para dejar de fumar: Terapia de Reemplazo Nicotínico y Bupropión. Se recomiendan estas drogas como tratamiento farmacológico de primera línea del intento de abandono

of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008. Efectividad y tasas de abstinencia contra placebo a 6 meses (83 estudios)   Tasa de abstinencia (%) OR (IC 95%) Vareniclina 2mg 33,2 3,1 (2,5-3,8) NRT spray 26,7 2,3(1,7 – 3,7) NRT parches (> 25 mg/dia) 26,5 2,3 (1,7- 3,0) NRT chicles (> 14 semanas) 25,1 2,2 (1,5-3,2) Vareniclina 1mg 25,4 2,1 (1,5 – 3) NRT inhalador bucal 24,8 2,1 (1,5 – 2,9) Clonidina 25 2,1 (1,2 – 3,7) Bupropion 24,2 2 (1,8 – 2,2) NRT Parches (> 14 semanas) 23,4 1,9 (1,7 – 2,3) Nortriptilina 22,5 1,8 (1,3 – 2,6) NRT Chicles (6 - 14 semanas) 1,9 (1,2 – 2,7) Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.

Terapia de reemplazo de nicotina (TRN) Slide 44 - Nicotine replacement therapy (NRT) Mecanismo de acción Reemplaza algo de la nicotina que los fumadores reciben de los cigarrillos Sirve de amortiguador entre el tabaquismo y la abstinencia total de nicotina Efectos de la NRT Ayuda a disminuir sindromes de abstinencia como cravings, anisedad e irritabilidad1 La TRN provee nicotina en forma pura sin el alquitran dañino ni los gases inhalados en el humo del tabaco Objective : To explain what NRT is, how it works and the benefits in terms of helping smokers quit Key Communication Messages : Nicotine in the form of NRT, is far less likely to lead to dependence than smoking, as NRT achieves lower levels of nicotine over a much longer period than cigarettes1 NRT increases the chances of quitting successfully by reducing the physical cravings for a cigarette, and other nicotine withdrawal symptoms, such as anxiety and irritability2 References : 1. Henningfield JE. Nicotine medications for smoking cessation. New Engl J Med 1995; 333: 1196-1203 2. Gross J, Stitzer ML. Nicotine replacement: ten-week effects on tobacco withdrawal symptoms. Psychopharmacology 1989; 98: 334-341 1. Gross J. Stilzer ML. Nicotine replacement: ten-week effects on tobacco withdrawal symptoms. Psychopharmacology 1989; 98: 334-341

Los productos de TRN aportan nicotina de forma distinta a los cigarrillos Cigarrillo (aporte de nicotina, 1-2mg) Chicle (aporte de nicotina, 4mg) Atomizador nasal (aporte de nicotina, 1mg) Parche transdérmico Tiempo Post-administración (minutos) Concentración plasmática de nicotina (μg/L) Key Point No NRT method delivers nicotine as rapidly or at the same level as cigarette smoking. Background No individual NRT currently available matches the intensity and pattern of nicotine delivery of a cigarette, which delivers high levels of nicotine within minutes of smoking that gradually taper down over time. Combining different NRT methods to more closely match this pattern is based on the idea that smokers may need both quick infusions of nicotine and slower, more steady levels to combat cravings. A slow delivery system, such as that of the nicotine patch, provides a constant concentration of nicotine in the plasma to rReference Sweeney CT, Fant RV, Fagerström KO, McGovern JF, Henningfield JE. Combination nicotine replacement therapy for smoking cessation: rationale, efficacy and tolerability. CNS Drugs. 2001;15:453–467. Sweeney CT et al. CNS Drugs. 2001;15:453-467.

Terapia de reemplazo de nicotina (TRN) Slide 44 - Nicotine replacement therapy (NRT) Indicaciones Cesacion brusca Disminucion paulatina del consumo para dejar Abstinencia temporaria Internacion Las internaciones aumentan las cesaciones espontaneas (10% vs. 3 %) Prequirurgico La cesacion preop 4- 8 sem disminuye las complicaciones POP Viajes prolongados en avion Embarazo??? Mantenimiento de la disminucion del consumo Objective : To explain what NRT is, how it works and the benefits in terms of helping smokers quit Key Communication Messages : Nicotine in the form of NRT, is far less likely to lead to dependence than smoking, as NRT achieves lower levels of nicotine over a much longer period than cigarettes1 NRT increases the chances of quitting successfully by reducing the physical cravings for a cigarette, and other nicotine withdrawal symptoms, such as anxiety and irritability2 References : 1. Henningfield JE. Nicotine medications for smoking cessation. New Engl J Med 1995; 333: 1196-1203 2. Gross J, Stitzer ML. Nicotine replacement: ten-week effects on tobacco withdrawal symptoms. Psychopharmacology 1989; 98: 334-341 Fagerstrom K. O., Jimenez- Ruiz C.A.. Pharmacological treatments for tobacco dependence. Eur Respir Rev 2008 ; 110: 192 Warner D. Preoperative smoking cessation. The role of primary care providers. Mayo Clin Proc 2005; 80: 252 Teadom A et al, Effects of preoperative smoking cessation on the incidence and risk of intraoperative and postoperative complications in adults smokers: a systematic review. Tob Control 2006; 15: 352

Bupropion Inicialmente descripto como antidepresivo, aceptado como tratamiento de cesacion desde el año 2000 No relacionado con antidepresivos atipicos ni con recaptadores de serotonina Si bien no esta totalmente aclarado, se piensa que es mediado por los efectos noradrenérgicos y dopaminérgicos Modelos animales: Disminucion de sintomas afectivos y somaticos de la abstinencia Disminucion de la autoadministracion de nicotina Posible competicion con la nicotina en receptores colinergicos

Prevalencia puntual de tasas de cesacion bupropion LC vs. placebo % de pacientes sin fumar Hurt RD. A comparison of sustained-release Bupropion and placebo for smoking cessation. N. Engl J Med 1997;337(17):1195-202

Efectos adversos Sequedad de boca (7-12%) Insomnio (10-31%) Inestabilidad (3-8%) Cefalea (3-17%) Náuseas (3-5%) Manifestaciones alérgicas cutáneas (2-14%) Convulsiones (0,1%) Emergencia de hipertension durante el tratamiento

Indicaciones de bupropion Tabaquistas motivados con fracaso a TRN o con contraindicaciones a TRN Efectividad comparable a TRN (duplicacion de la posibilidad de dejar con exito) Riesgo de reacciones graves limitado a convulsiones (una convulsion cada 6219 usuarios, incidencia relativa de 3,62 en el primer mes de uso) y sin evidencia de mayor riesgo de muerte subita Hubbard et al, Thorax 2005; 60: 848

of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008. Efectividad y tasas de abstinencia contra placebo a 6 meses (83 estudios): tratamientos combinados   Tasa de abstinencia (%) OR (IC 95%) Parches + NRT ad lib 36,5 3,6 (2,5 – 5,2) Parches + Bupropion 28,9 2,5 (1,9 – 3,4) Parches + Nortriptilina 27,3 2,3 (1,3- 4,2) Parches + inhalador 25,8 2,2 (1,3 – 3,6) Parches + antidepresivos 24,3 2 (1,2 – 3,4) Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.

Vareniclina Primera molécula desarrollada especialmente para la cesación del consumo de tabaco. Introducida en 2006 Vareniclina es un agonista parcial del receptor de acetilcolina nicotínico 42, ( 20 veces mas afinidad por el subtipo 42) No es un sustituto nicotinico No es un antidepresivo Nueva y novedosa propuesta terapeutica

Via mesolimbica dopaminergica Disminucion del anhelo y la abstinencia Union a receptor nACh Aumento de dopamina nicotina vareniclina Union a receptor α4β2 Disminucion de la recompensa y satisfacción

Resultados: Abstinencia Continua semana 9-52 100 OR=3.09 (95% CI 1.95, 4.91) p<0.001 OR=2.66 (95% CI 1.72, 4.11) p<0.001 40 OR=1.46 (95% CI 0.99, 2.17) p=0.57 OR=1.77 (95% CI 1.19, 2.63) p<0.004 Abstinencia (%) 20 21.9 23.0 16.1 14.6 10.3 8.4 N=349 N=329 N=344 N=343 N=340 N=340 Gonzales Jorenby Vareniclina Bupoprion Placebo Tasas de abstinencia fueron superiores para el vareniciline que para bupropion al finalizar el periodo de observación (1 año) Gonzales et al, JAMA 2006: 296: 47 Jorenby et al, JAMA 2006; 296: 56

Seguridad de la vareniclina Se reportaron dos exacerbaciones de enfermedad psiquiatrica preexistente (esquizofrenia y trastorno bipolar) en ptes con vareniclina Freedman R.. Am J Psychiatry 2007;164:1269. Kohen I et al Am J Psychiatry 2007;164:1269-70 Un estudio reciente de cesacion con vareniclina que incluyo pacientes con depresion, trastorno bipolar y/o psicosis no encontró empeoramiento de enfermedad mental Stapleton JA, et al Addiction 2007;103:146-54. La FDA en febrero de 2008 alerto sobre animo depresivo, agitacion , cambios comportamentales, ideacion suicida y suicidio en ptes tratados con vareniclina y recomendo evaluar la historia de enf. Psiquiatrica antes de inicio de tratamiento y controlar alteraciones del animo y el comportamiento

Nueva recomendación: Vareniclina 25 DEBIL La Vareniclina en dosis de 1 a  2 mg/día durante 12 semanas de tratamiento es efectiva para la cesación. Se sugiere valorar los potenciales beneficios y riesgos al utilizarla. COMENTARIO A R25: La Vareniclina podría asociarse a un número aumentado de eventos cardiovasculares en personas  con patología cardiovascular estable. Está en revisión  si  este riesgo incluye a personas sin este antecedente.   También, valorar la posibilidad de alteraciones comportamentales (depresión, ideación suicida y otros) ante su uso

La prevalencia del tabaquismo en Argentina es: De acuerdo a lo enunciando responda las siguientes preguntas ingresando aquí….. La prevalencia del tabaquismo en Argentina es: Baja comparable a la de los países del hemisferio norte Intermedia comparable a otros países de Latinoamérica Alta comparable a los países asiáticos Muy baja en mujeres comparable a países islámicos   Se considera que los pacientes con mayor adicción son los que: Fuman en los primeros 30 minutos del día Reportan que los familiares critican su modo de fumar Los que desconocen cuanto fuman diariamente Los que empezaron a fumar mas tardíamente