Dr. Cristian Bolaños C. Medico Pediatra HMEADB Crisis convulsiva Dr. Cristian Bolaños C. Medico Pediatra HMEADB

OBJETIVOS Clasificar los diferentes tipos de convulsión. Distinguir convulsión de otros movimientos. Distinguir las posibles causas acorde a edad y modo de presentación. Abordar el tratamiento en base a indicaciones.

Pediatrics in Review ; Seizures in Children: Determining the Variation INTRODUCCION Es el desorden neurológico en Pediatría más frecuentes. La prevalencia de epilepsia es aprox. 1 % y como el 5 % experimentan una convulsión febril antes de los 6 años. Causado por una anormal y excesiva descarga de neurona usualmente acompañada de manifestaciones y comportamiento sensoriomotor. Pediatrics in Review ; Seizures in Children: Determining the Variation

Pediatrics in Review ; Seizures in Children: Determining the Variation DIAGNOSTICO La investigación comienza con historia clínica y examen físico. Historia perinatal: vaginal o cesárea, PC , peso resucitación o entubación, duración del parto. Desarrollo: motor fina, gruesa y social. historia familiar: Epilepsia, convulsión febril y retraso mental. Descripción del evento: aura; motor (atonica,hipertonica, tónica –clónica . Sensorial ( auditiva, visual gustativa) nivel conciencia. Incontinencia urinaria o fecal . Estado postictal. Edad inicio del evento , frecuencia del evento factores precipitantes Pediatrics in Review ; Seizures in Children: Determining the Variation

Pediatrics in Review ; Seizures in Children: Determining the Variation DIAGNOSTICO en el examen físico: Estado de conciencia, lenguaje entorno social. Observar el evento ( si es posible): la hiperven-tilacion puede provocar. Desarrollo global. Dimorfismo, organomegalia,desordenes neurocutaneos . Circunferencia cefálica. Examen neurológico: pares craneales, reflejos osteotendinoso, función cerebelosa y sensorial Pediatrics in Review ; Seizures in Children: Determining the Variation

Pediatrics in Review ; Seizures in Children: Determining the Variation DIAGNOSTICO Determinar si evento compatible con convulsión Principalmente( sincope, pseudoconvulsion y tics). Sincope generalmente es precedido de visión borrosa, mareos, sensación de perdida de conciencia y miedo. Convulsión típicamente es súbito o precedida de especifica aura. Sincope típicamente ocurre durante el día cuando los pacientes están de pie. convulsión ocurre en cualquier momento y posición. Movimiento tonico-clonica algunas veces precede al sincope sin embargo no se clasifica como actividad epileptoide. Pediatrics in Review ; Seizures in Children: Determining the Variation

Pediatrics in Review ; Seizures in Children: Determining the Variation DIAGNOSTICO Pseudoconvulsion puede iniciar con disturbio emocional o sugestivo, los movimientos no son compatible con típica convulsión( temblor pélvico, mover la cabeza de un sitio a otro, forcejeo al cerrar los ojos). El evento ocurre principalmente durante día y en presencia de otras gente y no hay estado postictal. Tics son estereotipado, el paciente puede suprimir el movimiento paroxístico. Pediatrics in Review ; Seizures in Children: Determining the Variation

DIAGNOSTICO Hay sucesos generados por mecanismo no epilépticos. No se acompaña con actividad convulsiva en el EEG. Los fenómenos que se producen de forma espontanea se suprimen sujetando al niño o cambiándole de posición. Fenómenos similares se pueden provocar . Estas características no sugieren proceso epiléptico sino movimientos fisiológicos de los reflejos (sherrington y Cols.,1932;Starzl y cols.1951). Tratado de neonatologia de Avery septima edicion pag.801-806

Pediatrics in Review ; Seizures in Children: Determining the Variation CAUSAS Puede ser categorizado ( genética, congénita o adquirida ). Neonato: malformaciones del cerebro, infecciosas, desordenes metabólicas ( deficiencia piridoxina,hiponatremia,hipoglucemia,hipocalcemia, desordenes ciclo urea), encefalopatía hipoxica-isquemica. HIV. Lactantes: idiopática/ genética desordenes del desarrollo, displasias cortical infecciones y desordenes degenerativos. Adolescentes: trauma, tumores, esclerosis y desordenes degenerativos Pediatrics in Review ; Seizures in Children: Determining the Variation

Pediatria Meneghello Vol. II 3er. Edición . Pag. 1289 - 1298. CLASIFICACION Convulsión parcial: simples o complejas Simples no hay compromiso de conciencia, mas frecuentes niños pequeños y aparecen al despertar o durante el sueño. Complejas mas frecuentes en adultos o cercano a pubertad inicia con estrechamiento conciencia con automatismo duración variable relacionada con actos habituales. Convulsión tonico-clonica ( gran mal ): Mas frecuente, brusca perdida de la conciencia, contractura tónica con perdida del tono postural que puede ser seguida o no de sacudida clonicas,discreta cianosis luego periodo relajación – sueño. Acompañada cefalea, relajación esfínter y mordedura de lengua Pediatria Meneghello Vol. II 3er. Edición . Pag. 1289 - 1298.

Pediatrics in Review ; Seizures in Children: Determining the Variation CLASIFICACION Crisis mioclonicas contracciones musculares en sacudidas breves que suceden de forma repentina. Amenudo afectación bilateral músculos flexores. Crisis atónicas. Perdida repentina de tono postural y conciencia. Pueden ser muy breves, son seguidos de somnolencia poscrisis. Crisis tónicas. Contracción muscular sin fase clónica. Ocurre a cualquier edad y asociado a daño cerebral Crisis clónicas: Movimientos que son regularmente asimétricos e irregular . Mas frecuentes en neonatos, infantes o adolescentes. Pediatrics in Review ; Seizures in Children: Determining the Variation

Convulsión febril simple Convulsión febril compleja CLASIFICACION Convulsión febril simple Convulsión febril compleja Ocurre entre 3 m y 6 a. Desarrollo y examen neurológico normal. Duración < 15 minutos. Convulsión tonico-clonica generalizado. Solo un episodio durante fiebre. No evento postictal. No causada por infección SNC. Duración mas 15 minutos. Evento ocurre mas de una vez en un periodo de 24 horas. Evento focalizado. Paciente tiene problemas neurológicos como parálisis cerebral. Pediatrics in Review ; Seizures in Children: Determining the Variation

ELECTROENCEFALOGRAMA Métodos diagnósticos ELECTROENCEFALOGRAMA Puede confirmar ,clasificar , localizar el foco y determinar si el tratamiento se descontinúa. En 5 % niños sin convulsión puede tener un EEG anormal. Un EEG se debe realizar sólo para apoyar el diagnóstico de la epilepsia en niños. Si el EEG es considera necesario, debe ser realiza después de la segunda crisis epileptica, pero puede ser indicada en determinados circunstancias después de una primer ataque epiléptico. [C] Pediatrics in Review ; Seizures in Children: Laboratory Diagnosis and Management

Métodos diagnósticos Neuroimagenes debe utilizarse para identificar anormalidades estructurales que causan ciertas epilepsias. [C] La RM es particularmente importante en aquellos: Niños que desarrollan epilepsia antes de la edad de 2 años o en la edad adulta Que tienen cualquier sugerencia de un inicio focal en la historia o el examen EEG (a menos que una clara evidencia de la epilepsia focal benigna) En los que las crisis continúan, a pesar de la medicación de primera línea. [C] Clinical Guidelines and Evidence Review for the Epilepsies: diagnosis and management in adults and children in primary and secondary care London: Royal College of General Practitioners

Métodos diagnósticos AAP recomienda punción lumbar en menores de 12 meses con convulsión febril y considerar entre 12 – 18 meses. > 18 m no se considera. EEG,examenes de laboratorio y neuroimagenes no es de utilidad en primer episodio convulsión simple . En los niños, otros investigaciones, incluida la sangre y orina, debería ser a cabo para excluir otros diagnósticos, y para determinar una causa subyacente de la epilepsia. [GPP] A Synopsis of the American Academy of Pediatrics' Practice Parameters on the Evaluation and Treatment of Children with Febrile Seizures

TRATAMIENTO El primer paso es educar a familiares y niño sobre epilepsia.. El segundo paso es discusión sobre inicio del anticonvulsivo. La estrategia de tratamiento debe ser individualizada según el tipo de crisis, El síndrome de la epilepsia, la medicación concomitante y co-morbilidad, el estilo de vida del individuo y las preferencias de la persona y su familia y / o cuidadores, según proceda. [A] No se recomienda inicio de tratamiento después del primer evento de convulsión solo 30 % tienen un segundo. El tratamiento con la terapia, se recomienda después de un segundo ataque epiléptico. [A] Pediatrics in Review ; Seizures in Children: Laboratory Diagnosis and Management

TRATAMIENTO Convulsiones parcial. 1ra Línea: - Carbamacepina 10-25mg/kg/día 2-3 veces al día, los incrementos se harán 3-5mg/kg/día, deberá iniciarse 5-10mg/kg/día y aumentar c/5 días. - Oxcarbacepina15-30mg/k/d. 2 veces por día iniciarse 8-10mg/k/d. aumentar c/5 días. 2da Línea: - Valproato( ácido Valproico) 30-60mg/k/día iniciar con 20mg/k/d, y con aumentos c/5días, Fenitoína 5-8 y Fenobarbital 5-8mg/k/día Otras opciones: Vigabatrina, Primidona,Gabapentina, Lamotrigina ABORDAJE DE CRISIS CONVULSIVAS DR. PABLO EMILIO NAVARRETE R. NEUROLOGO- PEDIATRA 2009

TRATAMIENTO CONVULSIVAS GENERALIZADAS PRIMERA LINEA Acido Valproico: 30-60m/k/día. SEGUNDA LINEA: Carbamacepina- Oxcarbacepina. Clonazepan .0.1-0.3mg/k/día 2 tomas por día incrementos muy gradual. Clobazam .3-1.2mgK/día con ajustes muy graduales. Nuevos fármacos: Lamotrigina 2-8mg/k/día. - Gabapentina 50-120mg/k/día. Topiramato : 2-8mg/k/día. - Felbamato : 30-45mg/k/día. Levatiracetam; 30-50mg/k/d. ABORDAJE DE CRISIS CONVULSIVAS DR. PABLO EMILIO NAVARRETE R. NEUROLOGO- PEDIATRA 2009

DURACION DEL TRATAMIENTO En caso de epilepsias Criptogénicas o Idiopáticas de 2-3 años libre de crisis. En caso de epilepsias Sintomáticas 5 años libre de crisis. En caso de crisis convulsivas febriles complejas usar hasta los 5- 6 años de vida. Siempre tomar en cuenta examen neurológico, desarrollo motor y alteraciones electroencefalográficas. ABORDAJE DE CRISIS CONVULSIVAS DR. PABLO EMILIO NAVARRETE R. NEUROLOGO- PEDIATRA 2009

CONTROLES DEL TRATAMIENTO La mejoría o empeoramiento de las crisis son siempre un criterio clínico. Sí fracasa la monoterapia asociar 2 fármacos ajustando las dosis en función de interacciones. Al mes de usarse la dosis final deberá hacerse niveles séricos y ajustar según resultados. ABORDAJE DE CRISIS CONVULSIVAS DR. PABLO EMILIO NAVARRETE R. NEUROLOGO- PEDIATRA 2009

CONTROLES DEL TRATAMIENTO RECIDIVAS Y OMISION 80% vuelven a controlarse cuando toman dosis anterior. Se deberá intentar anular el tratamiento en un 20% c/3meses dos veces y luego 20% c/2meses hasta omitir en un año. Sí el paciente toma 2 fármacos se tratará de anular primero uno. ABORDAJE DE CRISIS CONVULSIVAS DR. PABLO EMILIO NAVARRETE R. NEUROLOGO- PEDIATRA 2009

Corrección de trastornos metabólicos si existes CRISIS CONVULSIVA Corrección de trastornos metabólicos si existes Persistencia de crisis Fenobarbital 15 mg/kg/dosis Ceden crisis Continúan crisis Mantenimiento fenobarbital 3-5 mg/kg/dia 1 o 2 dosis. Reimpregnar fenobarbital 10mg/kg/do hasta 40 mg/kg/ dosis total Evaluar retiro 2 semanas Continúan crisis CEDEN Mantenimiento fenitoina 5-7 mg/kg/ día 3 dosis Fenitoina 15 Mg/kg/dosis Continúan las crisis Lidocaina Clonazepam paraldehido Midazolan Lorazepan Vigabatrina Acido valproico Diazepan Lamotrigina Carbamazepina Topiramato otros Normas y procedimiento de neonatologia 2009 INPerIER