V CURSO MACRO REGIONAL NORTE DE INDUCCION AL SERUMS PRINCIPALES URGENCIAS Y EMERGENCIAS MEDICAS EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION CARLOS DENNIS PLASENCIA MEZA MEDICO INTERNISTA CMP42242 RNE21994 MÉDICO ASISTENTE SERVICIO EMERGENCIA HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO ABRIL 2015

URGENCIAS EMERGENCIAS

EMERGENCIA MEDICA Y QUIRURGICA ES TODA CONDICION REPENTINA O INESPERADA QUE REQUIERA ATENCION INMEDIATA AL PONER EN RIESGO INMINENTE LA VIDA, LA SALUD O QUE PUEDA DEJAR SECUELASINVALIDANTES EN EL PACIENTE. NORMA TECNICA DE SALUD DE LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA. RM 386-2006/MINSA

PUNTOS CLAVE PENSAR DUDAR SISTEMATIZAR DIAGNOSTICAR RAPIDEZ EN LA TOMA DE DECISIONES.

Enfoque Diagnostico Terapia Monitoreo

PRINCIPALES EMERGENCIAS DIGESTIVAS EN EL ADULTO MAYOR ABDOMEN AGUDO DEL ANCIANO. HEMORRAGIA DIGESTIVA. DIARREA AGUDA.

ABDOMEN AGUDO Dolor y disconfort de inicio brusco, reciente, menos de 6H. Médico(urgencia) o quirúrgico(emergencia). 50% requieren hospitalizacion(30% son emergencias). Tipos: •Somático: Dolor en zona de injuria (úlcera péptica). •Visceral: Dolor referido, no localizable, cólico (colelitiasis).

ABDOMEN AGUDO: manejo. Historia Clínica: anamnesis del dolor. OJO: en ancianos los síntomas y signos son ATÍPICOS en 50% (deterioro mental, inmunodepresión, compromiso del estado general). Examen Físico: palpación de abdomen (signos de irritación peritoneal). Diagnóstico presuntivo: REFERIR : ABDOMEN AGUDO Soporte Hemodinámico. Hidratación. Analgesia. No si sospecha de AAQuirúrgico. Ex. Auxiliares y procedimientos según presunción diagnóstica. Tto médico ó quirúrgico: SNG + ATB. Causas: colelitiasis(50%), diverticulitis(40%), aneurisma aortico, apendicitis, obstrucción intestinal, úlcera péptica complicada, pancreatitis, pielonefritis, enterocolitis.

HEMORRAGIA DIGESTIVA Sangrado proveniente del tubo digestivo. Alta: esófago hasta ángulo de Treitz. Baja: hasta ano. 80% son HDA. Mortalidad: 8 a 10%. Causa más frecuente: HDA x úlcera péptica (70%). HDB x Hemorroides y Diverticulosis(90%). Criterios de diagnóstico: Hematemesis. Melena. Hematoquecia. Rectorragia. Soporte Hemodinamico

DIARREA AGUDA Evacuaciones líquidas, frecuentes, voluminosas, con dolor abdominal y otros síntomas asociados. Causas: •Infecciosas. •Parasitarias. •Transgresión alimentaria. •Intolerancia a la lactosa. •Medicamentos.

DIARREA AGUDA: manejo Rehidratación (oral, parenteral). Soporte hemodinámico. Reposo físico. Régimen higiénico-dietético. Tratamiento de la causa. Solicitar: leucocitos fecales, parasitológico simple y coprocultivo. NO ANTIDIARREICOS, ATB?.

SHOCK ANAFILACTICO

Anafilaxia: Es una reacción sistémica del organismo ante el contacto con un alérgeno (proteína que produce alergia) con el que anteriormente ya había reaccionado. Mediada por IgE Anafilaxia por reacciones pseudoalérgicas. O “Anafilactoides”. No hay anticuerpos involucrados de Tipo IgE y la activación mastocitaria se hace directamente por factores externos como medios de contraste radiológicos iodados Reacción de hipersensibilidad: Es la respuesta inmunológica excesiva, resultado de una “susceptibilidad antigénica” individual, probablemente debida a un trastorno del complejo sistema de inmunorregulación. Shock anafiláctico: Se llama shock anafiláctico a una reacción alérgica sistémica de grado máximo de la anafilaxia. Habitualmente no sucede en la primera exposición del organismo al alérgeno, sino que sucede después de que la persona que ya se ha expuesto, ha quedado sensibilizada a esa sustancia en particular.

ANGIOEDEMA: Edema localizado en la cara, con hinchazón de párpados, labios, lengua y cierta dificultad para tragar. Congestión nasal. Picor en las palmas de las manos y plantas de los pies.

Anafilaxia: manifestaciones clínicas Espectro, severidad e inicio de los síntomas es variable. Sensibilidad individual Ruta de administración Cantidad y tasa de administración Clínica se inicia 5-30’ postexposición. Administración parenteral y picaduras de insectos Alimentos en niños puede ser muy rápida. RESPUESTA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SINCOPE VAGAL... No cursa con eritema, urticaria, angioedema, prurito y asma. COMA HIPOGLUCÉMICO… Hipotensión arterial poco llamativa. CRISIS HISTÉRICA… Más parestesia que prurito. Si hay pérdida de consciencia es leve.

TRATAMIENTO MEDIDAS OBLIGATORIAS E INMEDIATAS: 0,3-0,5 ml de ADRENALINA al 1: 1000 vía SC o IM (niños  0,01 ml/kg) cada 15-20 min. Si hay SHOCK  diluir 0,1 ml de AD al 1: 1000 en 10 ml de suero. Damos por vía IV + monitorización cardiaca. Vía aérea permeable  intubación endotraqueal + O2 Controlar la función cardiaca  si hay parada cardiaca  RCP

TRATAMIENTO Adrenalina Antihistamínico Corticoide CONTRAINDICACIONES EQUIPO CÁNCER

OXIGENOTERAPIA

PaO2 mmHg SaO2% Normal mayor 80 95-100 Hipoxemia ligera 60-79 90-94 Hipoxemia moderada 40-59 75-89 Hipoxemia severa menor 40 menor 75

OXIGENOTERAPIA INDICACIONES: 1)Hipoxemia documentada (PaO2 < 60mmHg, SaO2 < 90%) 2)Situación critica de sospecha de hipoxemia. 3) Trauma severo. 4) Infarto agudo miocardio. 5) Uso a corto plazo en recuperación postanéstesica Oxygen Therapy in Acute Care Hospital, Clinical Practice Guidelines, American Association of Respiratory Care 2002; 47(6):717-720

OXIGENOTERAPIA LIMITACIONES DEL PROCEDIMIENTO: Corregir anemia, shock. - No sustituye VM. Oxygen Therapy in Acute Care Hospital, Clinical Practice Guidelines, American Association of Respiratory Care 2002; 47(6):717-720

SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO Existen dos sistemas para la administración de O2: FLUJO BAJO. FiO2 DESCONOCIDO < 40 L/min RENDIMIENTO VARIABLE FLUJO ALTO. FiO2 FIJO > 40 L/min RENDIMIENTO FIJO El dispositivo para la administración de oxígeno que se elija dependerá de los requerimientos del paciente. La aparición de hipoxemia que amenace la vida exige el uso transitorio de sistemas sin reinhalación, de ajuste firme para proporcionar oxígeno al 100 %. En estos casos deberá considerarse la necesidad de ventilación mecánica.

SISTEMAS DE BAJO FLUJO Proporcionan concentraciones de O2 entre 21-90%. Hay mezcla con aire ambiental. Tenemos: Cánula nasal Mascarilla de O2 simple Mascarilla de re-respiración con bolsa de reserva Cánula transtraqueal.

Proporcionan concentraciones de O2 entre 24-100%. Dispositivos de ALTO FLUJO de oxígeno Sistemas Venturi Nebulizador de pared Máscaras de Flujo Controlado Método Hood Halo Tubo en T Aportan toda la atmósfera respirada Suministran niveles constantes de FIO2 La FIO2 no se afecta por cambios del patrón respiratorio Es posible controlar temperatura y humedad Proporcionan concentraciones de O2 entre 24-100%.

ADMINISTRACION OXIGENO BOLSA VALVULA MASCARA

Ventilación con respirador (1 rescatador) El rescatador inmoviliza el cuello con sus rodillas, con una mano sella la mascarilla y con la otra mano opera el respirador. Utilizar una cánula de mayo para abrir la vía aérea. Esta técnica aporta una concentración del 21 % de oxígeno.

Ventilación con respirador (2 rescatadores) Un rescatador inmoviliza manualmente el cuello del paciente a la vez que abre la vía aérea y sella la mascarilla con sus dos manos. El 2do. rescatador comprime la bolsa del respirador utilizando sus dos manos. Esta técnica aporta una concentración del 21 % de oxígeno.

Ventilación con respirador y oxígeno Se usa la misma técnica descripta anteriormente a la vez que ingresa oxígeno por la entrada del respirador. Utilizar preferentemente respiradores con reservio para oxígeno. Esta técnica aporta una concentración mayor al 60 % de oxígeno utilizando respiradores con reservorio.

DISPOSITIVO Bolsa - Válvula - Máscara con Reservorio

RECOMENDACIONES Una FiO2 del 24-28% si el paciente tiene antecedentes de insuficiencia respiratoria crónica. Una FiO2 del 40-50% en el resto de los casos (generalmente patología cardiaca, sospecha de tromboembolismo pulmonar y asma).

CRISIS HIPERTENSIVA Tradicionalmente una elevación súbita de la presión a niveles muy altos se divide en 2 entidades. Emergencias.-Cuando el alza de la P.A. da señales de daño en órgano blanco y requiere una reducción en minutos. (una hora?)

Urgencia- Cuando la elevación de la presión no da síntomas ni signos de daño de órgano blanco pero la cifras son inusualmente elevadas, debe de bajarse la P.A lentamente en horas o a veces solo observar al paciente,(de acuerdo a cuadro)

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Cerebrovasculares: Encefalopatía hipertensiva. Hemorragia subaracnoidea. Hematoma intraparenquimal hipertensivo. Cardiovasculares Disección aguda de la aorta. Infarto Agudo de miocardio. Insuficiencia ventricular izquierda aguda. Exceso de catecolaminas. feocromocitoma y otros.

Drogas orales para las urgencias hipertensivas Dosis Frecuencia Efectos adversos Edema angioneurótico,rash, insuf. renal en estenosis bilateral de art. renal Repetir cada 30 min. Según se requiera. Captopril 25 mgs. Repetir c/ 30 min. con cautela. Cefalea,bochornos,taquicardia; Hipotensión. Nifedipino 10 mgs. Cada hora, según se requiera. Somnolencia, sedación, boca seca Clonidina 0,1-0,2 Síncope de la primera dosis, Hipotensión ortostática, cefalea Taquicardia, palpitaciones Repetir a la hora si es necesario. Prazosín 1-2 mgs. Acompaña a otros medicamentos. Hipokalemia,calambres, hipotensión. Furosemida 20-40

Recomendaciones para el uso racional de medicamentos en estas entidades 1. El Dx. De crisis hipertensiva es en base al cuadro clínico y no la cifras de P.A. 2. Desterrar el reflejo: Hipertensión= medicación inmediata, si no hay signosintomatología de L.O.B. 3. Se debe tener mucha precaución con el uso de fármacos de acción rápida, una disminución brusca de la P.A. puede producir ISQUEMIA CEREBRAL O CARDÍACA. (,Nifedipino, furosemida) *

CLASES DE SHOCK Shock Cardiogénico Distributivo Hipovolémico

SIRS SEPSIS INFECCION OTROS TRAUMA BACTERIEMIA FUNGEMIA PARASITEMIA QUEMADURA VIRUS OTROS PANCREATITIS

Código Sepsis: Servicio Urgencias hospital Viladecans ENFERMEDAD TIEMPO DEPENDIENTE!!! El retraso en el diagnóstico o el tratamiento influye negativamente en la evolución del proceso. Identificación rápida Tratamiento inmediato 2.1 Antibiótico precoz 2.2 Soporte hemodinámico SUPERVIVENCIA Med. Intensiva. 2001; 31 (7): 375-387 Código Sepsis: Servicio Urgencias hospital Viladecans

Tiffany M. Osborn, MD University of Virginia SSC September 2005 Tiffany M. Osborn, MD University of Virginia ACEP Chair Critical Care Section ACEP Representative Surviving Sepsis Campaign Updates in Sepsis: the Surviving Sepsis Campaign and ACEP’s involvement, Data behind Decisions and Cost Effectiveness has been brought to you as an effort of ACEP’s Critical Care Section. Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 5

ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADA PATOLOGÍA 1ra ELECCIÓN SIN FOCO Inmunocompetentes Ceftriaxona 2 gr/24h + Aminoglucósido Inmunocomprometidos Imipenem 0.5-1gr / 6h ó Piperacilina-tazobactam 4g/6h +/- Vancomicina 1g/12h Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387 Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.

ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADA Neumonía Severa Adquirida en la Comunidad: S.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumonia, Legionella, S.aureus. PATOLOGÍA RESPIRATORIA 1ª ELECCIÓN Beta-Lactámico ev (Ceftriaxona, Amoxi/Clav, Cefotaxima) + Quinolona respiratoria ev (Moxifloxacino / Levofloxacino) ALTERNATIVA Aztreonam + Quinolona ev ó Quinlona + Clindamicina ev Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387 Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327. Recomendaciones GEIPC-SEIMC. Med. Intensiva. 2007; 31 (6): 292-315

ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADA Neumonía Severa Adquirida en la Comunidad con sospehca de PSEUDOMONA: Tratamiento con coriticoides, EPOC, Bronquiectasias, alcoholismo.... PATOLOGÍA RESPIRATORIA 1ª ELECCIÓN Beta-Lactámico antipseudomona ev (Cefepime, Piperacilina-Tazobactam, ceftacidima, carbapenem) + Quinolona respiratoria ev (Ciprofloxacino / Levofloxacino) ALTERNATIVA Alergia a Beta-lactámico Aztreonam Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387 Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327. Recomendaciones GEIPC-SEIMC. Med. Intensiva. 2007; 31 (6): 292-315

ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADA Neumonía Severa Adquirida en la Comunidad con sospecha de MARSHA: Tratamiento hemodiálisis, ADVP, V.influenza... PATOLOGÍA RESPIRATORIA 1ª ELECCIÓN Beta-Lactámico antipseudomonaev (Cefepime, Piperacilina-Tazobactam, ceftacidima, carbapenem) + Quinolona respiratoria ev (Ciprofloxacino / Levofloxacino) Vancomicina ALTERNATIVA Alergia a Beta-lactámico Aztreonam Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387 Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327. Recomendaciones GEIPC-SEIMC. Med. Intensiva. 2007; 31 (6): 292-315

ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADA Adquiridos en la Comunidad: E.Coli. Nosocomiales: E.Coli, Klebsiella, Serratia, P.auruginosa, MARSHA, Enterococus, Cándida. PATOLOGÍA INTRAABDOMINAL 1ª ELECCIÓN Imipenem ó Piperacilina / Tazobactam Cefalosporina 3ª-4ª + Metronidazol + Ampicilina +/- Vancomicina (si peritonitis) ALTERNATIVA Quinolonas o Gentamicina + Metronidazol Vancomicina Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387 Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327. Recomendaciones GEIPC-SEIMC. Med. Intensiva. 2007; 31 (6): 292-315

ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADA Patógenos: E.Coli, Proteus, Klebsiella, Enterococcus, P.aeruginosa. PATOLOGÍA UROLÓGICA 1ª ELECCIÓN Piperacilina-Tazobactam ó Carbapenem Ampicilina + Cefepime + Aminiglucósido ALTERNATIVA Alergia a Beta-lactámico Vancomincina + Ciprofloxacino Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387 Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327. Recomendaciones GEIPC-SEIMC. Med. Intensiva. 2007; 31 (6): 292-315

ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADA Infección de Herida Quirúrgica PATOLOGÍA PIEL Y TEJIDOS 1ª ELECCIÓN ALTERNATIVA HERIDA QUIRÚRGICA (postcirugía GI, urogenital: gram +/- y anaerobios) Piperacilina-Tazobactam ó Carbapenem Clindamicina + Quinolona (Sospecha de Staphilococcus Aureus, Setreptococcus) Cefazolina Cloxaciclina Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387 Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.

ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADA PATOLOGÍA PIEL Y TEJIDOS 1ª ELECCIÓN ALTERNATIVA CELULITIS (Streptococcus Pyogenes, Staphilococcus Aureus) MORDEDURAS ( Pasteurella multocida, Eikenella Corrodens) Amoxicilina/Acido Clavulánico Cloxaciclina (no en mordeduras) Vancomicina (MARSHA) Clindamicina FASCITIS NECROTIZANTE (S. Pyogenes, Vibrio vulnificum, Aeromonas hydrophila, Clostrdium, K.pneumoniae, Protues, B.fragilis, P.aeruginosa, E.Faecalis, MARSHA) Imipenem + Clindamicina ó Piperacilina/Tazobactam + Clindamicina Penicilina G + Clindamicina + Quinolona Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387 Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.

ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADA TRAUMATISMOS CRANEALES MENINGITIS 2-50 años: N.Meningitidis; S.Pneumoniae; S.Aureus > 50 años: N.Meningitidis, S.Pneumoniae; S.Aureus, Listeria Monocytogenes (*) 1ª ELECCIÓN ALTERNATIVA TRAUMATISMOS CRANEALES Vancomicina + Cefalosporina 3ª ( Cefotaxima / Ceftriaxona) +/- Ampicilina (*) Rifampicina Cefepime ó Ceftacidima Meropenem Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387 Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.

CONTROL DE LA FUENTE DE INFECCIÓN Debe de establecerse tan rápido como sea posible, un sitio anatómico de infección específico (1C) y dentro de las primeras 6 horas de presentación. (1D) Evaluar formalmente en el paciente la presencia de un foco de infección susceptible de medidas de control (eg: drenaje de absceso, resección quirúrgica de tejido). (1C)

MANEJO DE LÍQUIDOS La resucitación con líquidos puede ser utilizando cristaloides o coloides. (1B) Utilizar la técnica de dosis- respuesta mientras se asocie a mejoría hemodinámica. (1D)

MANEJO DE LÍQUIDOS 15 minutos !!! Administrar 500 - 1000 ml de cristaloides (10-20 ml/kg) o 300-500 ml de coloides (5ml/kg)en 30 minutos. Se pueden administrar mayores cantidades y mas rápidamente en hipoperfusión tisular inducida por sepsis. (1D) La velocidad de administración de líquidos debe de ser reducida si las presiones de llenado cardiacas se incrementan sin mejoría hemodinámica concurrente. (1D) 15 minutos !!!

FRECUENCIA CARDIACA CREPITANTES

VASOPRESORES Mantener PAM ≥ 65mmHg. (1C) Norepinefrina y/o dopamina administrados por una vía central son los vasopresores iniciales de elección. (1C) Noradrenalina 4mg + 100 ssf. : 10 mL/h Dopamina 400mg + 100 ssf. : 10 mL/h

CONSIDERAR LIMITAR EL APOYO Discutir el plan de manejo con los pacientes y familiares. Describir la evolución probable y las expectativas de forma realista (1D).

ESTADO MENTAL ALTERADO SEPSIS, SHOCK STROKE ALCOHOLISMO AGUDO E INTOXICACIONES SÍNCOPE DELIRIO CONVULSIONES TEC INFECCIONES DEL SNC CAUSAS ENDOCRINOLÓGICAS CAUSAS PSIQUITRICAS

DIAZEPAM (0,5 – 1 mL/min) FENITOINA ( 5- 10/10-20/50) ADRENALINA “Casi todos los hombres se mueren de sus medicinas y no de sus enfermedades” Moliêre (1622-1673) El enfermo imaginario DIAZEPAM (0,5 – 1 mL/min) FENITOINA ( 5- 10/10-20/50) ADRENALINA CLORPROMAZINA OXIGENO

GRACIAS