2º CURS D´ACTUALITZACIÓ EN PEDIATRIA DEL DESENVOLUPAMENT MALTRACTEMENT I NEGLIGÈNCIA CARME VIDAL CAP DE SERVEI DE PEDIATRIA HOSPITAL SON LLATZER

DEFINICION Es maltrato la acción, omisión o trato negligente, no accidental, que prive al niño de sus derechos y de su bienestar, que amenace o interfiera su ordenado desarrollo físico, psíquico y/o social. Sus autores pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad Centro Internacional de la Infancia de Paris

Maltrato infantil Historia Problema tan antiguo como la HUMANIDAD : 1866. Mary Ellen Wilson (juicio 1874) Reconocimiento clínico: 1946. Caffey: hematomas y fracturas 1956. Silverman: origen traumático 1962. Kempe: “The Battered Child” 1972. Caffey: “Shaken Baby Syndrome” Tan antiguo como la propia humanidad 4 4

Maltrato infantil Historia

La prevalencia real del maltrato infantil es desconocida Incidencia 15-18% la mayoría de los casos no son detectados. la propia naturaleza del problema, gran número intrafamiliar el miedo a la denuncia, la formación insuficiente de los profesionales que el agredido sea un niño etc.,

Maltrato infantil ¿Problema de salud? evidentemente es un problema de salud en el sentido más amplio porque afecta: A lo físico A lo psíquico A lo social 7 7

TIPOS DE MALTRATO : Negligencia (o abandono) + frec (50%) Psícológico o emocional (27%) Físico: Físico. (11%) Abuso sexual (6%) M. Prenatal S. Munchausen por poderes Intrafamiliar Extrafamiliar Protección Desprotección 8 8

SEGÚN LA INTENSIDAD MALTRATO LEVE – MODERADO La situación no es urgente ya que existen indicadores físicos, psicológicos y/o sociales de maltrato que se pueden abordar en el entorno sociofamiliar del menor. De este modo, el menor permanece en la familia y se realiza una intervención educativa desde los servicios sociales de atención primaria .

SEGÚN LA INTENSIDAD MALTRATO GRAVE O URGENTE Existencia de indicadores físicos, psicológicos y/o sociales de maltrato que ponen en peligro la integridad y bienestar del menor. Requieren una intervención desde los servicios especializados con competencia en protección de menores

FUNCIÓN DEL PEDIATRA ( equipo sanitario ) Sospechar (indicadores / Fc riesgo). Hacer el diagnóstico. Hacer el diagnóstico diferencial. Tratar. Asegurar la protección del niño. Comunicar a las Autoridades Colaborar con la Justicia. 11 11

Factores de riesgo: situaciones que pueden favorecer la aparición de un maltrato ASOCIADOS PADRES: déficit mental inestabilidad emocional patología psicosomática adición drogas delincuencia prostitución desconocimiento de la evol y necesidades del niño aislamiento poco autocontrol paternidad precoz NIÑO: discapacidad física /mental enfermedades crónicas hiperactividad prematuridad, bajo peso SITUACION SOCIOCULTURAL/FAMILIAR Desestructuración familiar Hijos no deseados Educación inadecuada Separación familiar emigración Paro Problemas económicos Ausencia del hogar

Indicadores en el niño Morados, magulladuras, quemaduras repetidamente Niños que van sucios , con ropa inadecuada.. Cansancio y apatía permanente Cambio en la conducta escolar sin motivo aparente Conductas agresivas /rabietas excesivas y persistentes Actitud hipervigilante Conducta sexual explicita , conocimientos inapropiados para la edad Niño que evita ir a casa Poco interés y motivación escolar Dolores frecuentes sin motivo aparente

Indicadores en el niño Poco interés y motivación escolar Dolores frecuentes sin motivo aparente Retraso desarrollo físico, emocional e intelectual Pocos amigos Conductas antisociales Intento suicidio , sintomatología depresiva Conductas muy infantiles para su edad Falta de cuidados médicos básicos

INDICADORES en los padres y/o cuidadores Parecen no preocuparse por el niño No acuden a las citas y reuniones del colegio No acuden a las citas regulares del medico No administran las medicaciones adecuadamente Desprecian o desvalorizan al niño en publico Sienten a su hijo como una “ propiedad” No permiten a sus hijo contactos sociales Los padres están fuera de casa Abuso de sustancias

INDICADORES en los padres y/o cuidadores Trato desigual entre hermanos No justifican las ausencias de clase de sus hijos Justifican la disciplina rígida y autoritaria Ven al niño como un malvado Ofrecen explicaciones ilógicas, contradictorias de lo ocurrido Utilizan una disciplina inapropiada a la edad del niño

PROCESO DIAGNOSTICO aspectos más importantes Identificarlo correctamente. Valorar la gravedad. Documentarlo adecuadamente: Anamnesis. Examen físico. Fotos. Cumplimentar bien los documentos médico- legales: Informe médico de alta de urgencias Parte Judicial. Comunicarlo a quien corresponda.

MALTRATO FISICO Cualquier acción no accidental por parte de los padres o tutores que provoque daño físico o enfermedad en el niño o le coloque en grave riesgo de padecerlo

Cómo nos puede llegar ? Sospecha de un adulto ( padres, familiar, maestro, policías) Presencia de indicadores de maltrato síntomas vestimenta. Historia no concordante Actitud del niño Exploración física sospechosa Hematomas en sitios no habituales Fracturas sospechosas quemaduras alopecia…. .

Hª CLÍNICA SUGESTIVA Hª no coincidente con lesiones encontradas. Historias contradictorias. Aparente desconocimiento de la manera como ocurrió el accidente. Actitud pasiva o inapropiada de los padres a la gravedad de la lesión. Retraso en buscar atención médica.

MALTRATO FÍSICO Exploración Debe ser completa y minuciosa. Hay que observar la conducta y actitud del niño. En la inspección vigilar la simetría de movimientos, el desarrollo de peso y talla, grado de limpieza y cuidados (uñas, pelo, etc). Hay que buscar con detalle las lesiones cutáneas y describirlas. Hay que palpar los huesos en busca de lesiones antiguas (zonas de callo). HALLAZGOS CLÍNICOS Piel y mucosas.( + frec ) Huesos y articulaciones. Intracraneales. Oculares. Viscerales y torácicas Ano y genitales.

Maltrato físico HEMATOMAS Lesiones con limites y formas bien delimitados Zonas poco habituales, cubiertas Lesiones en diferente estado evolutivo No se explican por el relato de los padres 22 22

HEMATOMA Tiempo transcurrido Color (<1 día) azul, purpura 7-10 días Verdoso 2 a 4 semanas Amarillento

Dibujan formas conocidas (cigarrillo). Zona posterior del cuerpo. Maltrato físico QUEMADURAS. CABELLO Dibujan formas conocidas (cigarrillo). Zona posterior del cuerpo. Placas de alopecia 24 24

La anamnesis no concuerda Signos de sospecha Un hallazgo clínico Anamnesis Gammagrafía Serie esquelética RNM TAC Fondo de ojo La anamnesis no concuerda Nos lo piden 25 25

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS HALLAZGOS CLÍNICOS Y/O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Serie esquelética. Fondo de ojo. TAC Analítica de sangre. Resonancia magnética Gammagrafia ósea descartar t. coagulación CPK y aldolasa FA Serologia :VIH, VHB, ETS

Maltrato físico LESIONES ÓSEAS Y ARTICULARES F.Extremidades en niños de < 9 meses o que no anden Fracturas Metafiso-epifisarias Fracturas múltiples en diferentes estadios Fracturas “de esquina”. Fracturas costillas Fracturas vertebrales Callo óseo >10 días 27 27

Movimiento de sacudida brusco e intenso. Maltrato físico LESIONES INTRACRANEALES Hematoma subdural: Movimiento de sacudida brusco e intenso. Asociado,frecuentemente a hemorragias retinianas. Edema cerebral. Hemorragia subaracnoidea. Caídas >1,20 m Los hematomas subdurales en niños < 2 años, sobre todo si se asocian a hemorragias retinianas bilaterales, en ausencia de un antecedente claro son muy sugestivas de maltrato infantil. 28 28

Maltrato físico LESIONES OCULARES Mecanismo de sacudida Niños pequeños Hematomas en antifaz. Hemorragia retiniana: En llamarada (1 semana) Duran entre 3 y 4 semanas 29 29

NEGLIGENCIA Son aquellas circunstáncias en las que las necesidades básicas del niño (físicas , sociales o psicologicas )no están atendidas permanentemente o temporalmente, por ninguno de los miembros con los que convive .

TIPOS NEGLIGENCIA FISICA EMOCIONAL ( violencia domestica) EDUCATIVA MEDICA

INDICADORES FISICOS Ropa inadecuada para las condiciones climáticas Falta de higiene de forma habitual Ropa inadecuada para las condiciones climáticas alimentación y/o hábitos horarios inadecuados Infecciones leves, recurrentes o persistentes ausencia de cuidados médicos rutinarios Consultas frecuentes a los servicios de urgencia Retraso en solicitud asistencia medica cuando es necesario Incumplimiento terapéutico Accidentes frecuentes por falta de supervisión en situaciones peligrosas Enfermedad crónica llamativa que no ha generado consulta médica No asiste o falta con frecuencia sin justificar a la escuela Bajo rendimiento escolar no justificable Retraso en todas las áreas madurativas Problemas de aprendizaje

INDICADORES FISICOS( exploración) Eritema del pañal que no cura con las medidas habituales Retraso ponderoestatural de causa no justificada Plagiocefalia o alopecia marcada Caries dentales extensas ( caries biberon ) Desnutrición en ausencia de patologia

INDICADORES COMPORTAMENTALES Comportamientos autogratificantes Somnolencia, apatía, depresión Hiperactividad, agresividad Tendencia a la fantasía Absentismo escolar Se suele quedar dormido en clase Llega muy temprana a la escuela y se va muy tarde Dice que no hay quien le cuide Conductas dirigidas a llamar la atención del adulto Pide ropa o comida Comportamientos antisociales (ej.: vandalismo, prostitución, drogadicción )

INDICADORES DEL CUIDADOR Vida en el hogar caótica Muestra evidencias de apatía o inutilidad Mentalmente enfermo o tiene bajo nivel intelectual Tiene una enfermedad crónica Fue objeto de negligencia en su infancia Culpa o desprecia al niño Es frío o rechazante Niega amor Trata de manera desigual a los hermanos Parece no preocupado por los problemas del niño Exige al niño por encima de sus capacidades físicas, intelectuales, psíquicas Tolera absolutamente todos los comportamientos del niño sin ponerle límite alguno

FACTORES COMPENSADORES

TRABAJO EN EQUIPO Trabajadora social COORDINACION Servicios sociales A P maestros policía etc COORDINACION

Función del pediatra (equipo sanitario) Indicadores, F. riesgo Trabajo en equipo Circuito diagnóstico Según patología (prev 3ª) Comunicación. Informe Sospechar Colaborar con el equipo aportando información Diagnosticar Hacer el diagnóstico diferencial Tratar Proteger Comunicar a Autoridades 39 39

Servicios sociales Municipales de atención primaria NOTIFICACION GRAVE O URGENTE O ABUSO SEXUAL Servicio de protección de menores parte judicial LEVE/MODERADO Servicios sociales Municipales de atención primaria

CRITERIOS DE DERIVACION URGENTE Abuso sexual reciente (menos de 72 h). Posibilidad de pérdidas de pruebas. Necesidad de tratamiento médico, quirúrgico o Psicológico urgente. Necesidad de proteger al menor. Presencia de signos o síntomas que hagan sospechar un maltrato grave

PROTECCIÓN Inmediata: Diferida: Ingreso hospitalario. Justicia / Servicio de protección de menores . Diferida: Servicios Sociales de zona. Servicios protección del menor Justicia. No dar de alta si la protección no está asegurada

SITUACION DE RIESGO Se considera que el menor se encuentra en situación de riesgo cuando, a causa de sus circunstancias personales, familiares o por influencia del entorno, se está perjudicando su desarrollo personal o social, sin alcanzar la gravedad suficiente para justificar la declaración de desamparo y la separación del menor de su familia”