Utilidad de los péptidos natriuréticos en la práctica clínica de la IC H. RyC Uni. Alcalá Utilidad de los péptidos natriuréticos en la práctica clínica de la IC Luis Manzano Espinosa Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Riesgo Vascular Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Ramón y Cajal

Insuficiencia cardíaca Endemia creciente Altas hospitalarias % altas hospitalarias mujeres mujeres varones varones Rev Esp Cardiol 2004; 57: 163

Insuficiencia cardíaca Prevalencia Estudio REACH Figure 2. Increasing prevalence of heart failure by age and gender as demonstrated in the American Heart Association heart disease and stroke statistics. Reprinted from Journal of the American College of Cardiology, 39, McCullough PA, Philbin EF, Spertus JA, et al., Confirmation of a heart failure epidemic: findings from the Resource Utilization Among Congestive Heart Failure (REACH) study, 60–69, Copyright 2002, with permission from American College of Cardiology Foundation. JACC 2002; 39: 60-69

Insuficiencia cardíaca Población anciana 80 Edad 60 Am Heart J 2002; 143: 45

Insuficiencia cardíaca Medicina Interna Edad media 77 60 90 Med Clin 2001; 118: 605

Población mayor de 65 años estimada en EEUU N Engl J Med 2002; 347: 1443

Insuficiencia cardíaca Esencialmente clínico Apoyo ecocardiográfico Diagnóstico Esencialmente clínico + Apoyo ecocardiográfico

Diagnóstico de I. cardíaca Crepitantes Edema PVY aumentada Sensibilidad del 58 % con PCP > 22mmHg JAMA 1989; 261: 884 Rx de tórax patológica Sensibilidad del 55 % con PCP > 15mmHg AJM 1991; 90:353

Anciano Diagnóstico de I. cardíaca Gran dificultad en la interpretación de los datos clínicos Comorbilidad muy frecuente

Ecocardiograma FE 82%; alt. de la relajación Dgco de urgencias: Insuficiencia cardiorrespiratoria

¿El BNP puede ayudarnos a una mejor valoración de los pacientes con insuficiencia cardiaca? ¿Puede ser para el clínico la “hormona” de la IC?

Péptidos natriuréticos Aurícula Ventrículo Endotelio Figure 3a. The natriuretic peptides: structure and function. ANP=A-type natriuretic peptide; BNP=B-type natriuretic peptide; CNP=C-type natriuretic peptide; RAAS=renin-angiotensin-aldosterone system; SNS=sympathetic nervous system Figure 3b. These are the molecular structures of the natriuretic peptides ANP, BNP, and CNP. Below are the natriuretic peptide receptors NP-A, NP-B, and NP-C. The ring structure of the natriuretic peptides is essential for receptor binding. While ANP and CNP have high affinity for the receptors, no particular receptor has been discovered for BNP. In addition to receptor binding, natriuretic peptides are cleared from the bloodstream by enzymatic degradation. ANP and CNP have a higher affinity for the enzyme responsible for this degradation. These factors result in a longer half-life for BNP, thus making it useful as a detectable marker for heart failure.

BNP Acciones biológicas

BNP

Congest Heart Fail; 2004: 10 (suppl 3) BNP vs NT-proBNP Congest Heart Fail; 2004: 10 (suppl 3)

Test comercializados de medición BNP, NT-proBNP Congest Heart Fail; 2004: 10 (suppl 3)

BNP vs NT-proBNP NT- proBNP BNP NT-proBNP: vida media más larga (2 horas), valores 10 veces más elevados

Escenarios clínicos del BNP en la I. cardíaca * Indicaciones aprobadas. En España no aprobado para tto

Aplicaciones clínicas del BNP

Aplicaciones clínicas del BNP 1. Diagnóstico en IC aguda 2. Estrat. riesgo y manejo IC aguda 3. Diagnóstico IC leve en AP 4. Cribaje poblaciones riesgo 5. Valor pronóstico en IC crónica 6. Monitorización tto de base

Aplicaciones clínicas del BNP 1. Diagnóstico en el paciente con disnea aguda

Relación del BNP con la PCP J Card Failure 2001; 21

BNP-descompensación aguda No IC IC Disf. vent sin IC Edad media: 64+ 17 N EnglJ Med 2002; 347: 161-167

BNP-Descompensación aguda No IC IC Disf. vent sin IC < 50pg/mL: valor predictivo negativo 96% 100pg/mL: precisión diagnóstica del 83% N Engl J Med 2002; 347: 161 Edad media: 64+ 17

BNP-descompensación aguda N Engl J Med 2002; 347: 161-167 Estudio BNP Figure 5. Illustration of the specificity, sensitivity, and accuracy of a B-type natiuretic peptide (BNP) cutoff value of 100 pg/mL for differentiating congestive heart failure from other causes of dyspnea. Reprinted with permission from N Engl J Med. 2002;347(3):161–167.35

Diagnóstico clínico de IC Circulation 2002; 106:416-422

BNP en disnea aguda (IC diastólica vs sistólica) JACC 2003; 41:2010

BNP en pacientes con disnea aguda JACC 2002; 39: 2002

BNP en pacientes con disnea aguda secundaria a enfermedades pulmonares TEP JACC 2002; 39: 2002

BNP en pacientes con disnea aguda y antecedentes de asma o EPOC Figure 7. Mean ± standard deviations of B-type natriuretic peptide (BNP) values by final diagnosis in 417 adults with a history of asthma or chronic obstructive pulmonary disease with no history of congestive heart fialure (CHF) who present with acute dyspnea. Reprinted from Academic Emergency Medicine <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=journals&list_uid s=20159&dopt=full>, 10, McCullough PA, Hollander JE, Nowak RM, et al., Uncovering heart failure in patients with a history of pulmonary disease: rationale for the early use of B-type natriuretic peptide in the emergency department, 198–204, Copyright 2003, with permission from Society for Academic Emergency Medicine. Acad Emerg Med 2003;10:198

IC vs distrés respiratorio agudo Figure 8. Comparison of the median B-type natriuretic peptide (BNP) level in congestive heart failure (CHF) patients with that of patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). Adapted with permission from Circulation. 2002;106:S3191. Circulation 2002;106:S3191

Factores que modifican los valores de BNP- disnea aguda * Disfunción ventricular previa * Pacientes con enfermedad pulmonar, elevado en el 20%; puede representar cor pulmonale * Embolismo pulmonar (elevado en 1/3; mal pronóst) * I. renal (Ccr <60mL): punto de corte 200 pg/mL * Obesidad; valores más bajos * Ancianos valores más altos

Algoritmo diagnóstico del paciente con disnea aguda en función del valor del BNP JACC 2006; 47:61

Valores de BNP en función del grado de congestión pulmonar Rev Cardiovasc Med 2003; 4: S3

Algoritmo diagnóstico del paciente con disnea aguda en función del valor del NT-proBNP JACC 2006; 47:61

¡ Necesidad de conocer el valor basal de BNP de cada paciente para una adecuada valoración clínica !

¿Es coste-eficaz la realización de BNP en el paciente que acude a urgencias con disnea aguda?

BNP-IC aguda. Estudio BASEL N Egl J Med 2004; 350: 647

Estudio BASEL Disminución de un 10% de los ingresos y los costes

Aplicaciones clínicas del BNP 2. Estratificación del riesgo y manejo del paciente con IC aguda

Mortalidad o rehospitalización en función del BNP de urgencias Ann Emer Med 2002;39:131

Mortalidad o rehospitalización en función del BNP de urgencias Estudio REDHOT (90 días) No parece necesario ingresar a pacientes con un BNP < 200 pg/mL JACC 2004;44:1328

Monitorización de la resp. terapéutica Ingresados JACC 2001; 37: 386

Mortalidad o rehospitalización en función del BNP al alta Figure 14. Death or rehospitalization rates according to discharge B-type natriuretic peptide (BNP). Reprinted with permission from J Am Coll Cardiol. 2004;43(4):635–641.66 JACC 2004;43:635

Monitorización de la resp. terapéutica Ingresados Valores BNP ¨dry¨ vs ¨web¨ Maisel Rev Cardiovasc Med 2003; 4: S3

Monitorización de la resp. terapéutica Algoritmo de manejo propuesto en pacientes ingresados Rev Cardiovasc Med 2003; 4: S3

Aplicaciones clínicas del BNP Revaluación diagca después de NT-proBNP 3. Diagnóstico IC leve Atención Primaria Revaluación diagca después de NT-proBNP JACC 2003; 42: 1793

Aplicaciones clínicas del BNP 4. Utilidad en diagnóstico de disfunción ventricular -Cribaje Puede ser de utilidad, aunque no existen por el momento puntos de corte definidos (BNP 20-40)

Figure 3. Algorithm for using B-type natriuretic peptide (BNP) testing in the primary care setting. CAD coronary artery disease; CHF congestive heart failure; ED emergency department; EKG electrocardiogram; HF heart failure; JVD jugular venous distension; LV left ventricular; MI myocardial infarction. Adapted from Silver et al. (17).

Aplicaciones clínicas del BNP ¡ Valor incuestionable ! 5. Pronóstico ¡ Valor incuestionable !

Valor pronóstico BNP. Estudio Val-HeFT Figure 13. Quartiles of B-type natriuretic peptide (BNP) levels and survival in the Valsartan in Heart Failure Trial (Val-HeFT). RR=relative risk; CI=confidence interval. Adapted with permission from Circulation. 2003;107:1278–1283. Circulation 2003; 107:1278

Valor pronóstico BNP. Enfermedad coronaria Figure 16. B-type natriuretic peptide (BNP) levels and risk of death in acute coronary syndrome. STEMI=ST-segment elevation myocardial infarction; NSTEACS=non- ST-segment elevation acute coronary syndrome; UA=unstable angina pectoris. Reprinted with permission from N Engl J Med. 2001;105:760–1765. N Engl J Med 2001; 105:760

Aplicaciones clínicas del BNP 6. Monitorización del tratamiento de base de la IC JACC 2007; 49: 1735

STARS-BNP Study Cambios medicación

STARS-BNP Study BNP CONTROL

Experiencia clínica en nuestra Unidad y recomendaciones sobre el uso del BNP 1. Indicaciones de su determinación - Ingreso: al inicio, 24-48 horas, y al alta - Seguimiento: 2-3 en situación basal, posteriormente en cada reagudización, o al menos cada 6 meses si estable ¡ Identificación del BNP basal de cada paciente!

Experiencia clínica en nuestra Unidad y recomendaciones sobre el uso del BNP 2. Interpretación de los valores de BNP * Un valor por debajo de 100-200 pg/mL, en nuestra experien- cia, prácticamente excluye IC aguda en el paciente de novo. * Un descenso de al menos el 50% del BNP es conveniente antes de dar el alta. * Muy útil los cambios de BNP, respecto al basal, para interpre- tar las reagudizaciones (>1.7 veces)

Concentraciones plasmáticas de BNP Situación clínica de IC Nº pacientes 37 18 Nº determinaciones 89 26 Compensada Descompensada Situación clínica de IC

En mi opinión ¡ Siempre complementaria a la clínica ! El BNP: * Es un parámetro esencial para el manejo de las descompensaciones agudas de insuficiencia cardiaca * Gran valor pronóstico * Muy probable utilidad en la monitorización del tto y en el cribaje de poblaciones de riesgo * Necesidad de precisar los puntos de corte en algunas poblaciones. ¡ Siempre complementaria a la clínica !

¿ Cuál es vuestra opinión ?