Patricia Del Pino Valverde MIR MFyC Enero 2015

OBJETIVOS de la GPC Conocer qué es la prevención de la ECV. Por qué es necesaria. Quién puede beneficiarse de ella. Cómo aplicarla. Cuál es el momento de actuar. Cómo ofrecer el programa de prevención.

JUSTIFICACIÓN La ECV es la mayor causa de muerte prematura y pérdida de años de vida ajustados por discapacidad. Muertes por ECV <75 años/Europa: 42%: M 38%: H. En España 2008, Tasa mortalidad: 274/100.000 hab. Las dos principales patologías: C. isquémica y los ACV. Están justificadas las medidas preventivas intensivas a escala de salud pública e individual.

Mejor manejo de los FRCV JUSTIFICACIÓN II Tanto la prevención primaria como el tratamiento de los eventos cardiovasculares tienen influencia en la mortalidad. (Proyecto MONICA). Mayor uso TTOS MÉDICOS vs Mejor manejo de los FRCV

EDAD SEXO TABAQUISMO PA LÍPIDOS CONCEPTOS RCV: probabilidad que una persona tiene de sufrir un evento aterosclerótico CV durante un plazo definido. FRCV: característica biológica o conducta que aumenta la probabilidad de padecer o morir por una Enf. Vascular en individuos que lo presentan. EDAD SEXO TABAQUISMO PA LÍPIDOS

ESTRATEGIA OPORTUNISTA EN AP. ESTRATEGIA del Riesgo Es esencial una estimación rápida y precisa para tomar decisiones sobre el manejo del paciente. ESTRATEGIA OPORTUNISTA EN AP. (1 consulta/2 años) CÁLCULO SISTEMA SCORE

Estrategias y Estimación del Riesgo Los individuos con RIESGO ALTO  Intervención inmediata sin necesidad de cálculo específico. Jóvenes: un RIESGO Absoluto BAJO  RIESGO Relativo ALTO. El riesgo en MUJERES se retrasa 10 años, no se evita. FOMENTAR EL USO DE LA ESTIMACIÓN DE RIESGO TOTAL COMO HERRAMIENTA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE

H > 40 años y M > 50 años / postmenop. ESTIMACIÓN del Riesgo EN CONSULTA SI: El paciente lo solicita. Se identifican ≥1 FR [Fumador, sobrepeso, DL]. Historia familiar de ECV prematura o FR como hiperlipemia. Síntomas que indiquen ECV. CRIBADO de FR (PAI): Hábito tabáquico. Peso, talla, perímetro abdominal. PA, Glucemia basal y lípidos. En los familiares de 1º grado de un paciente con Enf. Aterosclerótica debe cribarse V< 55 años y en M< 65 años. Cada 5 años H > 40 años y M > 50 años / postmenop.

SCORE [Systematic Coronary Risk Evaluation] Facilita la estimación del riesgo en personas aparentemente sanas  Prevención 1ª. Estima el riesgo a 10 años de un primer evento aterosclerótico MORTAL. El riesgo es continuo y no disponemos de UMBRALES para indicar una determinada intervención. País de bajo riesgo: Países con mortalidad CV y DM en 2008 en personas 45-74 años (220/100.000 H y 160/100.000 M). Riesgo ≥5%  Consejo intensivo y pueden beneficiarse de TTO. Farmacológico. Riesgo >10%  TTO. Farmacológico. X 2

SCORE Países de bajo riesgo CV PAI Artículo especial / Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66

SCORE Calibrado España 2007 Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):476-85 Sans S et al. Calibración de la tabla SCORE de riesgo cardiovascular para España

EDAD DE RIESGO La edad de riesgo de una persona con varios FRCV es la de edad de una persona con el mismo nivel de riesgo pero con niveles ideales de FR. Actualización para incluir la estimación del riesgo CV total + Riesgo muerte CV

PRIORIDADES

FACTORES GENÉTICOS Cribado sistemático si familiares de 1º grado afectos. La historia familiar es una combinación variable de factores genéticos y ambientales compartidos. En la HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR, se realiza un cribado en cascada, IDENTIFICAR y TRATAR precozmente.

Edad y Sexo El aumento de la EDAD y ser VARÓN aumentan el riesgo CV y son características fijas  SCORE. La ECV es la mayor causa de muerte entre las mujeres de toda Europa <75 años. Las tasas menores de EC (no ICTUS) en mujeres, podrían explicarse por el efecto de los ESTRÓGENOS.

FACTORES PSICOSOCIALES Obstáculos a la adherencia al tratamiento y a la mejora del estilo de vida. Estatus socioeconómico bajo: mayor RCV mortal y todas las causas. Aislamiento social: riesgo aumentado de muerte prematura ECV. Estrés en el trabajo y vida familiar. Depresión: Predicen la EC incidente RR=1,6 y empeoran el pronóstico OR=2,4 Ansiedad: FR independiente de EC incidente. Hostilidad y rabia: Aumento de riesgo eventos CV. Personalidad tipo D (afectividad negativa): Mal pronóstico en ECV. Se une un ESTILO DE VIDA POCO SALUDABLE. Tabaco, alimentación poco equilibrada, poco ejercicio físico, etc.

FACTORES PSICOSOCIALES II Valoración para estratificar futuras medidas preventivas

BIOMARCADORES de Riesgo INFLAMATORIOS. hsCRP. Falta de precisión, especificidad, coste elevado Fibrinógeno. TROMBÓTICOS. Homocisteína. 2ª Línea para la Fosfolipasa 2 asociada a lipoproteínas. estimación del riesgo Cierto valor en la Atención Especializada para estimar con precisión el riesgo de subgrupos con riesgo moderado, inusual o indefinido.

Técnicas de imagen RNM. Calcio coronario. Eco Doppler carotídeo. Oftalmoscopia. ÍNDICE TOBILLO – BRAZO Sencillo, reproducible y no invasivo. ITB < 0,9  Estenosis ≥ 50% entre la Aorta y las arterias distales. Marcador fiable de enfermedad arterial periférica. Con un riesgo moderado: Es razonable la aplicación de US y determinación de calcificaciones coronarias para estimar el riesgo CV.

Otras enfermedades

ERC Un FG reducido es un indicador de mayor riesgo de muerte CV y por todas las causas. La microalbuminuria aumenta de 2-4 veces el RCV. Reducción de colesterol + cLDL Simvastatina 20 mg/día y Ezetimiba 10 mg/día Menor incidencia de EVENTOS GRAVES IAM no mortal muerte coronaria ICTUS isquémico

Apnea Obstructiva del Sueño (AOS) Se asocia a un RR aumentado de morbimortalidad CV:70% El riesgo se correlaciona en los varones 40-70 años con el índice de apnea-hipoapnea. El CRIBADO y TTO de la AOS entre los pacientes con EC crónica e HTA puede reducir las tasas de eventos y muerte cardiacos.

ETIOLOGÍA: Psicológicos, neurológicos, hormonales, ARTERIALES. Disfunción eréctil ETIOLOGÍA: Psicológicos, neurológicos, hormonales, ARTERIALES. Es un marcador de ECV. Predictor de futuros eventos en varones de mediana y avanzada edad. Las intervenciones sobre el estilo de vida y TTO de FRCV son efectivos para mejorar la función sexual.

FACTORES DE RIESGO CAUSALES

TABAQUISMO Potencia el desarrollo de aterosclerosis y la I trombosis. Asociado a un aumento de riesgo de todos los tipos de ECV. En el SCORE: los fumadores duplican x2 su riesgo CV. Y en los < 50 años: x 5 con respecto a los no fumadores. Tabaquismo pasivo también aumenta el riesgo de EC.

INTERVENCIÓN ESTRATEGIA POBLACIONAL. ESTRATEGIA INDIVIDUAL. Tabaquismo activo. Tabaquismo pasivo [Prevención secundaria] T. GRUPALES MOTIVACIÓN APOYO FAMILIAR TSN / BUPROPION

Algoritmo: Abandono del Tabaco

PESO CORPORAL El SOBREPESO y OBESIDAD se asocian con riesgo de muerte en la ECV. Relación lineal positiva: IMC – Mortalidad por todas causas. La mortalidad por cualquier causa < IMC 20-24,9.

PESO CORPORAL II PERÍMETRO CINTURA Nivel acción I: No aumentar peso V ≥ 94 cm M ≥ 80 cm No aumentar peso Nivel acción II: V ≥ 102 cm M ≥ 88 cm Perder peso

INTERVENCIÓN

HTA

HTA: Monitorización y Estratificación del Riesgo La monitorización de la PA es útil para valorar efectos del TTO y mejorar adherencia. Permite Dx: HTA Bata Blanca / HTA Enmascarada. La estratificación SCORE es un requisito mínimo en todo Hipertenso. La HVI es un predictor independiente de eventos CV.

INTERVENCIÓN MEV: TRTAMIENTO FARMACOLÓGICO: Pérdida de peso y abandono del tabaco. Reducir la ingesta de sal, consumo de alcohol y las grasas saturadas y colesterol. Aumentar ingesta de frutas y verduras [K+] Actividad física regular. TRTAMIENTO FARMACOLÓGICO: HTA Grado 2 y 3. Porque reduce la MORBIMORTALIDAD CV independiente de su riesgo total. HTA Grado 1 o 2 con RCV alto o muy alto y/o DM. En pacientes con falta de control de PA tras un periodo razonable de intervenciones no farmacológicas.

RECOMENDACIONES HTA Reducir la PAS <140 y PAD < 90 mmHg. Recomendable: PAS: 130-139 y PAD: 80-85 mmHg. No hay apoyo suficiente para la recomendación de disminuir más la PA en Diabetes. Mejor tratamiento combinado de familias diferentes que aumento de dosis [Es 5 veces más eficaz y Aumentan adherencia]. IECAs/ARA II: Muy efectivos en la reducción de HVI y del componente fibrótico. Reducen microalbuminuria y proteinuria. Conservan función renal.

LÍPIDOS Relación firme y positiva entre CT y LDL  RCV. Reducción de LDL = Reduce RCV. Hipertrigliceridemia y HDL bajo [ V~40mg/dl M~45mg/dl]: FACTORES INDEPENDIENTES DE RIESGO ECV. El tratamiento con ESTATINAS tiene un efecto beneficioso en la incidencia de la ECV aterosclerótica.  DESCARTAR DISLIPEMIA 2º: Alcohol DM, Enfermedad de Cushing Enfermedades renales o hepáticas Fármacos ( corticoides, isotretinoína, ciclosporina. HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR: Derivación para Dx genético.

INTERVENCIÓN TTO prioritario en pacientes con ECV. RIESGO CV: MUY ELEVADO  LDL < 70 mg/dl o Reducción ≥50 %. ELEVADO  LDL < 100 mg/dl. ASINTOMÁTICOS  PRIMERO VALORAR RCV TOTAL Las ESTATINAS reducen la morbimortalidad CV y la necesidad de intervenciones coronarias. Los FIBRATOS para HiperTGC ~ 900 mg/dl Además de restricción de alcohol, y terapia estrogénica.

INTERVENCIÓN II

Un mensaje más…

ANTITROMBÓTICOS PREVENCIÓN PRIMARIA. Tratamiento con AAS no se puede recomendar en PREVENCIÓN primaria debido a su relación con un mayor riesgo de SANGRADOS GRAVES. E. Cardiovascular/cerebrovascular establecida. Tras SCA el tratamiento ANTIAGREGANTE DOBLE redujo el riesgo de IAM, ICTUS y muerte estadísticamente significativo. Inhib. P2Y12 (PRASUGREL, TICAGRELOR) + AAS CLOPIDOGREL + AAS En la ISQUEMIA CEREBRAL AGUDA, la AAS redujo el riesgo de nuevos eventos vasculares en las primeras 2-4 semanas (RR: 0,78).

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