CANCER Y SIDA Dr. Daniel S. Lewi Marcelo Corti Oncólogo clínico Médico de Planta del Servicio de Oncología Hospital Juan A. Fernández Médico consultor en oncología del Hospital. F. J. Muñiz. Marcelo Corti Jefe División HIV/sida, Hospital de Infecciosas F.J. Muñiz, GCABA. Profesor Titular, Departamento de Medicina, Asignatura Enfermedades Infecciosas, Faculta de Medicina, UBA.

Evolución de los conocimientos sobre la enfermedad HIV/sida En 1981 fueron descriptos los primeros casos de una enfermedad que hasta hoy se conoce con la primitiva denominación de síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (sida). Más que un síndrome, es una enfermedad con un agente etiológico debidamente identificado: el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). No obstante, la denominación sida aún se conserva y se utiliza para la etapa en la cual a la infección por el HIV, debido a la inmunodeficiencia que ésta produce, se le agregan distintas complicaciones tales como infecciones o enfermedades proliferativas malignas, o ambas. El agente etiológico de esta enfermedad es un virus de la familia de los retrovirus, subfamilia de los lentivirus, denominado por el Comité Internacional de Taxonomía Viral, en 1986, HIV o virus de la inmunodeficiencia humana. Fue aislado por primera vez en 1983 por Luc Montagnier, en el Instituto Pasteur de París, quien lo denominó LAV (Lymphadenopathy Associated Virus). Posteriormente, en 1984, Robert Gallo, en el Instituto Nacional del Cáncer de los EE.UU., lo denominó HTLV-III (Human T-Cell Lymphotropic Virus Type III). En el mimo año, Jay Levy, de la Universidad de California, lo designa ARV (AIDS related virus). En los tres casos el agente identificado fue el mismo.

y el cuadro clínico que provoca. Por esta razón, y para aunar criterios, desde 1986 se lo conoce como virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), denominación que considera la especie a la que afecta y el cuadro clínico que provoca. Se lo designó como tipo 1 (HIV-1) para diferenciarlo del tipo 2 (HIV-2). Éste, aislado en 1986 en pacientes con sida de África Occidental, posee similitud estructural con el virus de la inmunodeficiencia de los simios (SIV). El curso clásico de la infección por HIV-1 consiste en la infección primaria, con síndrome retroviral agudo o sin él, el período clínico de latencia y la enfermedad clínicamente evidenciable debida a la inmunodeficiencia (sida). A la luz de los conocimientos actuales se sabe que desde el momento en que el HIV-1 infecta a un paciente, prolifera de manera continua, en especial en los ganglios linfáticos, aunque a velocidades diferentes según el estadio evolutivo de la infección. Se distinguen entonces: Fase aguda o síndrome retroviral agudo, de algunas semanas de duración. Fase intermedia o crónica, con replicación viral activa aunque a velocidad baja, cambios patológicos mínimos y varios años de duración. Fase final o de crisis, que clínicamente corresponde al denominado síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) propiamente dicho, con una duración de meses o años de acuerdo con la respuesta al tratamiento.

¿Cuál es la función del AMC? El AIDS MALIGNANCY CONSORTIUM (AMC) es un grupo multicéntrico fundado en 1995 en el NCI dedicado al estudio del tratamiento de los cánceres asociados al HIV-SIDA. Inicialmente estuvo focalizado en estudios en S. KAPOSI, NHL y CARCINOMAS ANO-GENITALES. Recientemente se han incluido tumores no asociados al HIV-SIDA incluyendo a países fuera de EEUU. ¿Cuál es la función del AMC? Su misión es investigar nuevas líneas de tratamientos y formas de prevención de tumores en pacientes que viven con HIV tanto en EEUU como en el resto del mundo; ingresándolos en TRIALS DE INVESTIGACION, junto con el ACTG (AIDS CLINICAL TRIALS GROUP) Nuestro país está en tratativas de ingresar en el AMC a través de Brasil. Sarcoma de Kaposi La ACTG y la AMC desarrollan conjuntamente TRIALS de tratamientos para S.K. Además entrenan en diferentes países del continente Africano a médicos jóvenes y enfermeros en la administración endovenosa de quimioterapia y el manejo de sus toxicidades. Sin embargo una de sus debilidades es la falta de información sobre las interacciones entre el HAART y la quimioterapia, sobre todo en el África Sub-Sahariana.

Lo que todos ya sabemos: Neoplasias malignas consideradas entidades definitorias de SIDA o “neoplasias marcadoras de SIDA”: Sarcoma de Kaposi. (desde 1981). Linfomas no-Hodgkin de tipo intermedio o agresivo, y Linfoma Primitivo del Sistema Nervioso Central (desde 1985). Neoplasia intraepitelial cervical y neoplasia Intraepitelial anal (desde 1993). I- Sarcoma de Kaposi Tumor multicéntrico y muy vascularizado; representa la neoplasia maligna más frecuente en pacientes HIV positivos (aunque en Argentina los linfomas asociados al SIDA están aumentando significativamente en número; y en próximas publicaciones se describirán como las primeras en Incidencia). Incluye compromiso mucoso, adenopático, visceral y cutáneo. Mucho mas frecuente en varones, la relación es una mujer por cada 200 varones. Herpes virus humano 8 (HHV- 8) o herpes virus asociado al sarcoma de Kaposi (KSHV): Agente muy importante en la génesis y progresión del sarcoma de Kaposi asociado al SIDA.

Linfomas en pacientes con infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana tipo-1 y síndrome de la inmunodeficiencia adquirida Linfomas No Hodgkin Sistémicos Compromiso frecuente de sitios extranodales. Diagnóstico de sida previo a la neoplasia. Enfermedad avanzada al diagnóstico. Pequeño porcentaje de pacientes con enfermedad nodal localizada. Linfomas de cavidades: HHV-8 (SK) < 1% (VEB) Descripción inicial 1982 – Enfermedad marcadora 1985. Incidencia 3 a 4 %. Fenotipo “B”. Muy agresivos. Grado intermedio o alto. Frecuente presentación extranodal.

Linfomas De Hodgkin y Sida No está incluido como enfermedad marcadora. Diferencia significativa en la incidencia de subtipos histológicos depleción linfocitaria y celularidad mixta. Compromiso extraganglionar frecuente (Médula ósea, SNC e hígado). Pronóstico desfavorable por estadio avanzado al diagnóstico y curso clínico agresivo. Neoplasia intraepitelial cervical y neoplasia intraepitelial anal asociadas al sida Enfermedades marcadoras en ambos sexos. Mujeres HIV (+) tienen hasta 67% de infección por HPV. Asociación con el HPV bien documentada con predominio de los subtipos HPV 6,11,16,18,31,33 y 35. Se han descripto más de 100 genotipos que contienen secuencias de múltiples proteínas ligadas a la patogénesis de esta enfermedad, las más importantes proteínas son E6 y E7. HPV16; involucrado en 50 % de lesiones displásicas y neoplásicas genitales y anales en mujeres y varones HIV (+)

Neoplasias no asociadas (Pero vinculadas) Linfomas Hodgkin (LH) en pacientes VIH+ Los primeros casos de LH en individuos con riesgo de VIH se describieron en 1984. El LH se presenta con una frecuencia 5 a 9 veces mayor en la población de individuos con infección VIH que en la población no infectada y es el más común de los tumores no directamente asociados a VIH. Carcinoma Germinal de Testículo Debutan en su gran mayoría en Estadio III. Buena respuesta terapéutica pero dependiendo del compromiso inmunológico (a mayor recuento de CD4, mejor tolerancia y mejor respuesta a la QTP). Cáncer de Pulmón Aparece en pacientes varones jóvenes menores de 45 años HIV (+) no siempre tabaquistas en Estadios III-IV, adenocarcinoma en más del 60% de los casos (en pacientes HIV (-) el adenocarc. es del 10 al 15% menos de los casos).

Otros tumores: Conclusiones Con aumento de su incidencia desde el año 2000 hasta la fecha: Hepatocarcinoma, LLC, Leucemia aguda a células T, Mieloma, Linfoma cutáneo T, Síndrome de Sezary, Leiomiosarcomas en niños, Carcinomas Conjuntivales Invasores, Tumores Orofaríngeos y Colorectales, Cáncer de Mama en mujeres premenopáusicas con Estadios III-IV de inicio, cánceres de Vejiga y de Próstata. Estos hallazgos indican que las personas HIV (+) están en mayor riesgo de desarrollar múltiples neoplasias que la población general. Posibles causas: Exposición prolongada a oncogenes virales. Supresión viral moderada. Inestabilidad genómica. Conclusiones La mayoría de los pacientes que fallecieron fueron diagnosticados con estadios avanzados de su patología oncológica y al momento del óbito se encontraban intratratamiento. Cabría analizar en un futuro próximo si en estos pacientes existen mecanismos de resistencia a tratamientos oncológicos habituales pero no presentes en pacientes inmunocompetentes.

Observaciones a tener en cuenta: Ya es momento de definir una neoplasia como enfermedad marcadora por su virulencia diferente a lo observado en pacientes inmunocompetentes y no por su incidencia, este comentario deviene de las largas sobrevidas desde la era HAART que cambió totalmente el perfil de las enfermedades oncológicas en comparación con lo que acontecía antes de Septiembre de 1996. Definitivamente la incidencia de estos tumores ha aumentado por lo expuesto arriba. La gran mayoría de estos tumores aparecen en edades más tempranas, que es lo que se observa en pacientes inmunocompetentes y en estadíos oncológicos más avanzados. Los fracasos terapéuticos pueden ser inversamente proporcionales a recuentos de CD4 elevados, cargas virales negativas y ninguna resistencia al HAART. Pero tampoco se ha visto que a partir de la reconstitución inmunológica halla aumentado el número de pacientes con cáncer.

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