“ Neumonía Comunitaria y Nosocomial. Aspectos relevantes” Fecha de publicación: 23/04/07 Dra Mildrey Hernández Piard Esp de 1er grado en Medicina Interna Esp de 2do grado en Medicina Intensiva y Emergencias Médicas Servicio de Cuidados Intermedios Polivalentes Hospital Universirario “ Faustino Pérez “ Matanzas. Cuba

Criterios de ingreso hospitalario. Neumonía de la Comunidad CURB-65 1. Score de severidad Edad>65 años Confusión Uremia>7 mmos/l FR> 30 X min TAS< 90, D< 60mmhg CURB 0-1 – TTO extrahospitalario CURB 2 _ Ingreso hospitalario CURB>=3– Ingreso en UCI Más reciente modificación de los criterios de la BTS, de un análisis multivariado de 1068 ptes, que identificaron estos 5 factores indicadores de mortalidad: Por ejemplo: Si CURB 0- O.7%, Si 3, 4, ó, 5- 14.5%, 40% y 57% respectivamente IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

Criterios de ingreso hospitalario. Neumonía de la Comunidad PSI( Pneumonia Severity Index ) 2. Modelo pronóstico - Incluye 20 variables diferentes de un estudio de 38.039 ptes Los estratifica en 5 clases de riesgo de mortalidad, lo que se ha validado en estudios subsecuentes Clase I y II- TTO extrahospitalario Clase III- Ingreso en una unidad de observación o corto ingreso hospitalario Clase IV-V Ingreso hospitalario Clase V- Ingreso en UCI Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with comunity acquired pneumonia.NEJM 1997;336:243 ( Búsqueda en Google) El uso del CURB 65 ó el PSI para ingreso hospitalario tiene un nivel I de evidencia IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

Criterios de Severidad de la Neumonía Adquirida en la Comunidad Criterios menores a) FR > 30 x min b) Pao2/FiO2 < 250 b) Infiltrados multilobares Confusión/Desorientación Uremia(BUN>= 20mg/dl ) Leucopenia (< 4000 cel/mm3) Trombocitopenia(<100.000/mm3) Hipotermia ( temp< 36 º C ) Hipotensión que requiera reanimación agresiva con líquidos Criterios mayores Ventilación mecánica invasiva Shock Séptico con necesidad de vasopresores a)Otro criterios considerados menores son: hipoglicemia, etilismo agudo, cirrosis, asplenia, acidosis metabólica inexplicable, lactato sérico b)Se pueden sustituir por la necesidad de Vent no invasiva IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

Criterios de ingreso en UCI. Neumonía Comunitaria Ptes con Shock Séptico y necesidad de vasopresores o con Fallo Respiratorio Agudo que requiera ventilación mecánica ( Nivel II de Evidencia )(Criterios mayores de severidad) Ptes con 3 de los criterios menores ( Nivel II de evidencia) Lo que deberá ser validado prospectivamente IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

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Mínimos de técnicas diagnósticas. Continuación Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289

Dos beneficios del GRAM del ESPUTO Ampliar la terapéutica empírica inicial para patógenos menos comunes: Por ejemplo: S Aureus o Gramnegativos 2. Servir de validación para el resultado posterior del cultivo Dos beneficios del GRAM del ESPUTO IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

Etiología más frecuente. Neumonía Comunitaria Tipo de paciente Etiología Extrahospitalario Sptreptococo pneumoniae Micoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Virus respiratorios* Ingresado(No UCI) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionellas Aspiración Paciente en UCI S. pneumoniae Staphylococo Aureus Bacilos gramnegativos * Influenza A y B, Adenovirus, Sincitial respiratorio y Parainflueza IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S

Neumonía adquirida en la comunidad por gérmenes atípicos: tratamiento y evolución Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Canarias. España. Arch Bronconeumol 2006; 42: 430 - 433

El grupo de estudio lo constituyeron Resultados: El grupo de estudio lo constituyeron 89 pacientes con neumonía causada por gérmenes atípicos (39 en el grupo A y 50 en el B). Las variables estudiadas no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos Conclusiones: En esta serie de neumonías extrahospitalarias la cobertura antibiótica frente a gérmenes atípicos no mejoró la evolución clínica y radiológica de los pacientes Del estudio español “ Neumonía adquirida en la comunidad por gérmenes atípicos: tratamiento y evolución” Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Canarias. España . .Arch BNM 2006

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RESISTENCIA ANTIBIÓTICA Neumococo resistente a las drogas: Su incidencia se ha estabilizado en los últimos 5 años, incluso disminuido para Penicilinas y Cefalosporinas, sin embargo continúa incrementándose para Macrólidos, y Quinolonas como Cipro y Levofloxacino con fallo del tto - Factor de riesgo más importante: Tto Ab previo con BLM, Macrólidos o Quinolonas - Algunos estudios plantean que incrementando la dosis de estos Ab se puede lograr resultados en el tto 2. SAMR como causa de NAC ( CA –MRSA): Reciente incremento de su incidencia, con 2 patrones típicos: el similar a la NNosocomial por SAMR y otro epidemiológica, fenotípica, y genotípicamente diferente. - Este último con menos resistencia pero con un nuevo tipo IV de SCC mec gen y el gen para una toxina: Panton Valentine Leukocidin( PVL) que se asocia con Neumonía NECROTIZANTE, Abscesos, Empiemas, Shock y Fallo Respiratorio Frecuentemente asociado con Influenza previa, sospecharlo en ptes con infiltrados cavitados sin factores de riesgo para anaerobios (etilismo, toma de conciencia, gingivitis) PROBLEMA EMERGENTE ! IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

Recomendación empírica de Ab I. Neumonía Comunitaria Pacientes extrahospitalarios Antecedentes de salud y sin tto Ab 3 meses previos: Macrólidos( Nivel I de evidencia) Doxiciclina(Nivel II de evidencia) 2.Comorbilidades como cardiopatía, neumopatía, enfermedad hepática o renal, alcoholismo, diabetes mellitus, neoplasias, asplenia, inmunosupresión o uso de Ab 3 mese previos: FQ respiratoria (Moxifloxacino, Gemifloxacino, o Levofloxacino)Nivel I de evidencia Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia) 3.En regiones con alta incidencia(>25%) de Spneumoniae resistente a macrólidos(CMI>16 mgr/ml), considerar alternativa de la lista 2.(Nivel III de recomendación) Pacientes ingresados fuera de UCI FQ respiratoria ( Nivel I de evidencia) IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

Recomendación empírica de Ab II. Neumonía Comunitaria Pacientes en UCI Un Betalactámico ( Cefotaxime, Ceftriaxona, o Ampicillín/Sulbactam) + Azitromicina ( Nivel II de evidencia) o una FQ respiratoria( Nivel I de evidencia). Para alérgicos a Penicilina, FQ y Aztreonam son recomendados Consideraciones especiales Si sospecha de Pseudomona: Un Betalactámico antineumocóccico y antipseudomónico( Piperacilina+Tazobactam, Cefepime, Imipenem, o Meronem) + Cipro o Levofloxacino ó Betalactámico + Aminoglucósido + Azitromicina ó Betalactámico + Aminoglucósido + FQ antineumocóccica( Para alérgicos a Penicilina, sustituir Betalactámico por Aztreonam) ( Nivel III de evidencia) 2. Si sospecha de Neumonía Comunitaria por SAMR: Adicionar Vancomicina o Linezolid IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

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Gatifloxacino 400 mg EV/VO, c/24h Gemifloxacino 320 mg VO c/24h Fluorquinolonas Respiratorias( FQ) con mayor actividad frente a Streptococo Pneumoniae con alto Nivel de resistencia a la Penicilina Gatifloxacino 400 mg EV/VO, c/24h Gemifloxacino 320 mg VO c/24h Levofloxacino 750 mg c/24h Moxifloxacino 400 mg EV/VO c/24h Guía Sanford de tto antimicrobiano 2006

No aprobados por la FDA - Aprobados por la FDA Antibióticos con actividad frente a Stafilococo Aureus Meticillín Resistente ( SAMR ) No aprobados por la FDA - Aprobados por la FDA Quinu/Dalfopristina -Vancomicina Cloranfenicol -Linezolid Minocyclina -Daptomycina Rifampicina -Tigecyclina TMP-SMX Algunas FQ Fosfomicina Clindamicina Dalbavancina Vancomicina 15 mg/kg/día, EV C/12 h ó c/6h Linezolid 600 mg EV/VO c/ 12h Daptomicina 4 – 6 mg/kg EV c/ 24 h ( No muy activa en Neumonía ) Tigecyclina 100 mg de inicio, después 50 mg EV c/ 12h ( Derivado de la Tetraciclina) Quini/Dalfopristina 7.5 mg/kg EV c/8 h por vía central Clindamicina 150 – 450 mg c/6h VO, 600 – 900 mg EV c/8h Dalbavancina 1 g EV de inicio,luego 0.5 g/ día Guía Sanford de tto antimicrobiano 2006

¿ Cuándo administrar la 1era dosis de Antibiótico ? Deberá ser administrada en el Departamento de Emergencia ¿ Qué tiempo debe durar el tto Ab ? Deben ser tratados por un mínimo de 5 días, estando 48 – 72 horas sin fiebre, y no más de 1 signo de inestabilidad clínica Estabilidad clínica (Temperatura< 37.8ºC, FC<100X´, FR< 24 X’, TAS > 90 mmhg, SatO2 > 90% con aire ambiental, tolerar V/O, conciencia normal) IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

…….. OTRAS CONSIDERACIONES EN EL TTO: Administrar Drotrecogín alfa activado en las 1eras 24 horas de ingreso, a todos los ptes con NAC y Shock Séptico a pesar de la adecuada resucitación con líquidos ( Nivel II de evidencia) Si persiste Hipotensión a pesar de adecuada resucitación con líquidos, investigar IS Relativa, para iniciar terapia corticoide Ptes con HIPOXEMIA o SDRA que no requieran intubación inmediata ( PO2/FIO2 < 150, Infiltrados alveolares bilaterales) deben iniciar Ventilación no invasiva De ser necesaria Ventilación invasiva, uso de bajos volúmenes tidales (6 ml/kg de peso), demostró una reducción absoluta del riesgo de morir en un 11% ( Nivel II de evidencia)

Neumonía Intrahospitalaria Grave ( NIG ) El retraso en el inicio del tto ANTIBIÓTICO adecuado, se acompaña de PEOR PRONÓSTICO, mayor ESTANCIA HOSPITALARIA, e incremento de los COSTOS La elección adecuada del tto ANTIBIÓTICO EMPÍRICO, es uno de los pocos factores pronósticos de MORTALIDAD que puede ser MODIFICADO

FLORA EMERGENTE MULTIRRESISTENTE, El uso indiscriminado de antibióticos, y la excesiva DURACIÓN del tto, se acompañan de FLORA EMERGENTE MULTIRRESISTENTE, con repercusión en la política antibiótica hospitalaria El espectro de los MP está condicionado por: la gravedad de la NIH, factores de riesgo relacionados y estancia hospitalaria previa al inicio de la Neumonía A partir del 5to día de ingreso hospitalario se produce un cambio en la flora OROFARÍNGEA de los ptes, colonizándose por flora HOSPITALARIA

CLASIFICACIÓN DE LA NIG GRUPO I. Ptes sin FR y con hospitalización previa menor de 5 días: Microorganismos potenciales: Staphylococcus aureus sensible a meticilina ( SAMS) Microorganismos anaerobios Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Flora mixta ( anaerobios más alguno de los restantes MO ) Si coma médico o traumático mayor riesgo de S.A, si aspiración de MO anaerobios y si EPOC H. influenzae GRUPO II. Ptes con hospitalización previa = ó > de 5 días ó con FR: MO potenciales: Los MO del grupo I +: Bacilos gramnegativos entéricos ( BGN ) Enterobacter spp. Echerichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus spp Serratia marcescens 2. MO potencialmente multirresistentes: Pseudomona aeruginosa Acinetobacter spp Citrobacter spp Stenotrophomonas maltophilia S aureus resistente a meticilina ( SAMR) Si EPOC con FEV1 < 35% Pseudomona, esteroides prolongados Legiopnella spp, MO multirresistentes y Aspergillus spp, AB previa últimos 15 días MO multirresistentes, aspiración anaerobios Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

Bacilos gramnegativos entéricos ( BGN ) MO GRUPO I + Bacilos gramnegativos entéricos ( BGN ) Enterobacter spp. Echerichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus spp MO potencialmente infectantes, en cualquier grupo Se les define como MO principales “ core “ Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

Indicaciones de ingreso en UCI Insuficiencia respiratoria grave, definida como cualquiera de los sgtes: FR > de 30 x min Imposibilidad de mantener Sat O2 > del 90% con mascarilla y FiO 2 >35%* (excepto ptes con hipoxemia crónica ) Necesidad de soporte ventilatorio por cualquier motivo 2. Presencia de sepsis grave con hipotensión o DMO, cualquiera de las sgtes: Shock ( sepsis con hipotensión a pesar de un adecuado aporte de volumen unido a hipoperfusión periférica: acidosis láctica, oliguria o alteración del estado mental) Necesidad de admon de vasopresores or más de 4 horas Diuresis < de 0.5 ml/ kg/hora,ó IRA que requiera tto dialítico una vez descartadas otras causas * 5 L/min de O2 = FiO2 del 40% Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

La afección radiológica grave: Afección multilobar y progresión de los infiltrados pulmonares > 50% en menos de 48 horas, es un criterio para algunos autores y signo de mal pronóstico si se asocia a alguno de los anteriores, lo que obliga el ingreso en UCI Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

TTO EMPÍRICO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL DEL GRUPO I TTO EMPÍRICO TTO ALTERNATIVO Monoterapia Glucopéptido + Aztreonam* * 1-2g EV c/ 6-8 h Amoxicillín/Ác clavulánico Quinolona de 3era (Levo, Moxifloxacino) Cefalosporina de 2da/ 3era no antiseudomonal Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

Cefepime o Piperacilina-tazobactam o Carbapenémicos TTO EMPÍRICO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL DEL GRUPO II Cefepime o Piperacilina-tazobactam o Carbapenémicos + Aminoglucósido (Tobra o Amika según sensibilidada del hospital) Considerar Glucopéptidos o Linezolid si hay SAMR. Sustituir Aminoglucósidos por Cipro si IRA Usar de inicio Carbapenémicos si Acinetobacter spp multirresistente Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

Otra opción terapéutica: Imipenem + Rifampicina + Colistina Habitualmente: 0.5 – 1g c/6 – 8h Otra opción terapéutica: Imipenem + Rifampicina + Colistina Ticarcilina 3g EV c/ 4 – 6 h Colistina 1. 000.000 uds = 33.3 mg colistina base En aereosol: 16 – 33 mg diluido en 5 ml de SSF c/6h Sistémica: 2.5 a 5 mg/kg/día en 3 subdosis Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

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ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN EL TTO DE LA NIG Criterios gravedad: IRG, Sepsis Grave Microbiología + Microbiología - Respuesta clínica PCIP >= 6 PCIP<6 -Suspender tto -Buscar causa no infecciosa Correcta: Mantener tto o Desescalonamientos Respuesta clínica Correcta: - Mantener tto Incorrecta: -Obtener muestra pulmonar invasiva -Aumentar espectro Ab Incorrecta: Descartar causa no infecciosa Modificar tto según antibiograma Buscar patógenos no habituales