Gestión de un paciente centrada en domicilio tras un ingreso III Curso de Formación Programa ITERA Mila Guerrero Enfermera EAP Raval Sud, SAP Litoral ICS, Barcelona

Unitat/Àmbit/Servei d’Atenció Primària XX 2 Caso de IC en AP  86 años  Pluripatología.  Polimedicación  Hiperfrecuentadora de AP  1 ingreso UIC  5 visitas a urgencias H Mar en el último año  No Hdia Cardiologia Demanda de UIC: enfermera enlace

Unitat/Àmbit/Servei d’Atenció Primària XX 3 Deteccion pacientes h. Dia Deteccion pacientes h. Dia Ingresado PREALT Ingresado PREALT Al alta: no hospital de día Criterios inclusión EGC Al alta: no hospital de día Criterios inclusión EGC Riesgo social T.Social Hosp Riesgo social T.Social Hosp Enfermera de enlace INFORME: Autonomía,riesgo UpP, MML, cuidador,,t. social, diagnosticos médicos y plan de cuidados Enfermera de enlace INFORME: Autonomía,riesgo UpP, MML, cuidador,,t. social, diagnosticos médicos y plan de cuidados Paciente complejo + IC Asistir a sesión de I. C. hospital con equipo y elaborar seguimiento Paciente complejo + IC Asistir a sesión de I. C. hospital con equipo y elaborar seguimiento Visita IGC antes del alta y programar visita domiciliaria Visita IGC antes del alta y programar visita domiciliaria Seguimiento AP No poder ir a hospital de día cardiología 3 o más visita a urgencias en el último año. 2 o más ingresos no planificados Polimedicación Pluripatología Paciente terminal Vivir solo Circuito derivación: UIC- AP gestora de casos

Unitat/Àmbit/Servei d’Atenció Primària XX 4 IGC informa a UBA COORDINACIÓN IGC informa a UBA COORDINACIÓN NO Seguimiento de UBA DOMICILIO Valoración completa Paciente y cuidador DOMICILIO Valoración completa Paciente y cuidador COORDINACIÓN de recursos Seguimiento con UBA Cardiólogo de zona COORDINACIÓN de recursos Seguimiento con UBA Cardiólogo de zona ESTABILIZACION Seguimiento de UBA ESTABILIZACION Seguimiento de UBA SISI EGC en AP

Unitat/Àmbit/Servei d’Atenció Primària XXGenograma % discapacidad Ciego+diálisisCiego+diálisis DMID, HTA, IC, IR Depresión, dispepsia Temblor inespecífico….. polimedicación DMID, HTA, IC, IR Depresión, dispepsia Temblor inespecífico….. polimedicación Sindrome depresivo Cansancio rol cuidador Fibromialgia, uña incarnada.... Sindrome depresivo Cansancio rol cuidador Fibromialgia, uña incarnada....

Unitat/Àmbit/Servei d’Atenció Primària XX Visita domiciliaria 6 ESCALAS ABVD: Barthel 70 AIVD: Lawton y Brody 0 Examen cognoscitivo: Pfeiffer 1 Riesgo social 3 Morisky-Green4 Zarit85 1.Valoración enfermería: NB 2.test según protocolo de GC

Unitat/Àmbit/Servei d’Atenció Primària XX 7 PacienteycuidadorPacienteycuidador Atención especialitzada cardiólogo Recursos sociales Farmacias: SPD Urgencias Transporte sanitario Salud mental Fisioterapia Gestión Patologías: GPC Ayudas técnicas Enfermera de enlace Paciente experto CSMC PADES Pruebas diagnósticas Recursos comunitarios EGCEGC H. De la Esperanza UGA Hospital del Mar H de día, HaD, UIC, Urgencias Recursos utilizados

Unitat/Àmbit/Servei d’Atenció Primària XX 150: Insuficiencia cardíaca PAE NOC Autocontrol de la enfermedad cardiaca NIC Cuidados cardiacos Actividades: Cumplimiento farmacológico Cumplimiento de dieta NIC Vigilancia Actividades: Reforzar la conducta deseada Reforzar educación sanitaria Seguimiento toma medicación NOC Conocimiento de la medicación NIC Manejo de la medicación Actividades : Controlar cumplimiento del regimen terapéutico Determinar factores que impiden seguir el tratamiento NOC Participación de la familia a la asistencia sanitaria profesional NIC Soporte al cuidador Actividades: Soporte al cuidador r Determinar recursos cuidador 8

Unitat/Àmbit/Servei d’Atenció Primària XXResultados 9  Ingreso hospitalario por ITU (pielonefritis)  CCEE neuro programada  IC: estabilitzada Baja en gestión de casos a los 4 meses  Soporte y contención a la cuidadora  Asesoramiento  Escucha activa  Zarit cuidadora: 65 (85)  Soporte y contención a la cuidadora  Asesoramiento  Escucha activa  Zarit cuidadora: 65 (85)

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