¿Potenciales implicaciones terapéuticas? Duplex transcraneal de parénquima y su utilización en enfermedades extrapiramidales. ¿Potenciales implicaciones terapéuticas? Dr. José-Manuel Moltó Jordà Neuròleg. Neurosonòleg certificat. Hospital Verge dels Lliris.

Enfermedades extrapiramidales Enfermedades degenerativas en las que se produce un deterioro del movimiento tanto por defecto como por exceso. Importante grado de confusión diagnóstica Implicaciones terapéuticas relevantes, una son tratables con razonable eficacia, otras no.

Enfermedades extrapiramidales: clasificación operativa simplificada Enfermedad de Parkinson (rigidez, acinesia, temblor, bradipsiquia). Parkinsonismos: Farmacológico Vascular Atípicos PSP Atrofia multisistema Temblor esencial Otros temblores Corea de Huntington Etc.

Diagnóstico diferencial Clínico La neuroimagen anatómica (TC y RM) solo permiten descartar otros problemas pero no diagnostican. Neuroimagen funcional: SPECT o PET. Caras. Poco disponibles. No siempre específicas. Ecográfico?

Requerimientos técnicos para estudio dúplex Transductor 2-3.5 MHz Profundidad 14-16 cm Rango dinámico 45-55 dB Amplificación Alta Brillo Adaptar Ganancia en profundidad Filtro Supresión moderada de imágenes hipoecogénicas.

Requerimientos técnicos Uso de harmónicos (necesitan mejor ventana acústica). En general no se recomienda, aunque pueden ayudar a definir mejor el área de la sustancia negra.

Ventajas No invasivo, Poca susceptibilidad a artefactos de movimiento. Asequible económicamente. Puede repetirse tantas veces como se desee. Los equipos de alta gama actuales consiguen una resolución de 0.7×1 mm, mejor que la de la RM de uso clínico. En muchas de las aplicaciones, ni la RM ni las técnicas funcionales han conseguido hallazgos comparables o lo hacen a un coste excesivo.

Limitaciones Ventana temporal: Impide SN en 5-10% Impide ganglios de la base en 10-20%. Algo mayor en asiáticos y mujeres mayores. Necesidad de un equipo ecográfico de calidad. Necesidad de un explorador bien cualificado. Aplicable en diagnóstico precoz y diferencial de la enfermedad de Parkinson. Queda por perfilar mejor la relación con los síntomas no motores.

Técnica ecográfica Plano mesencefálico Plano talámico Cisternas hiperecogénicas Mariposa hipoecogénica: mesencéfalo SN ipsilateral (<0,20; >0,25cm2) + rafe. Plano talámico Caudado (isoecogénico vs hipercogénico) Lenticular Diámetro III ventrículo Asta frontal contralateral

Ejecución: Plano mesencefálico. Cisternas hiperecogénicas Mariposa hipoecogénica: mesencéfalo SN ipsilateral (<0,20; >0,25cm2) + rafe. A B

Plano talámico C.-Caudado (isoecogénico vs hipercogénico) L.-Lenticular +..+Diámetro III ventrículo f.-Asta frontal contralateral

Hallazgos en EP Hiperecogenicidad de Sustancia negra en 67-95% de las series y en 3-9% de sujetos normales (pre-Parkinson?).

¿Qué significa? Acúmulos anormales de proteínas que ligan Fe. En algunas de las formas de EP genética los mecanismos implicados están relacionados con metabolismo mitocondrial, proteosómico. No relacionado con cuerpos de Lewy.

Hiperecogenicidad de SN como marcador de EP No se relaciona con la gravedad de la enfermedad (Hoehn y Yahr). No se modifica con la evolución de la enfermedad. Se aprecia en fase premotora de la enfermedad. Combinada con otros hallazgos ayuda en el diagnóstico diferencial de parkinsonismos.

Hallazgos en relación con síntomas no motores Hipoecogenicidad en el rafedepresión (50-70%; 35-85% en pacientes con EP). Se cree relacionada con degeneración de tractos fibrosos límbicos basales. También la opuesta puede ser cierta: La presencia de hiperecogenicidad en SN en pacientes con depresión podría distinguir a pacientes en fase premotora de la EP.

Demencia y EP. No hay diferencias en los hallazgos ecográficos de pacientes con EP, tengan o no demencia. El único hallazgo relacionado es la dilatación ventricular. Podría existir una mayor dilatación del asta frontal en los pacientes con demencia al inicio en la DCL.

Otras entidades Hiperecogenicidad marcada y III ventrículo normal en la degeneración corticobasal frente a la PSP, junto a hiperecogenicidad de SN. Dilatación del III ventrículo (>10mm en medida mínima) e hipercogenicidad lenticular distingue la PSP de la EP idiopática.

Psicosis Hiperecogenicidad del caudado Aunque aparece en el curso evolutivo de la enfermedad, se asocia más a la aparición de psicosis. También parece relacionado con depósitos de Fe.

Incontinencia urinaria También se ha asociado con hipoecogenicidad del rafe.

A B Imagen de RM (A) y sonográfica (B) correspondientes al plano de estudio diencefálico. T=tálamo. L=núcleo lenticular. C=núcleo caudado. VL=ventrículo lateral. S=cisura silviana. (*)=III ventrículo. La flecha delimita el diámetro del asta frontal. Gentileza del Dr. Nicolás López Hernández. Hospital d’Elx.

A B Imagen de RM (A) y sonográfica (B) correspondientes al plano de estudio de fosa posterior (semiaxial). M=mesencéfalo. Cer=cerebelo. D=núcleo dentado. AF=asta frontal. (*)=III ventrículo. Gentileza del Dr. Nicolás López Hernández. Hospital d’Elx.

Normal Hidrocefalia Distonía idiopática o Parkinsonismo atípico Enf de Wilson

Temblor esencial PET o SPECT diferencian en 90%. Caros No siempre accesibles. No hay hiperecogenicidad de SN habitualmente. Si la presentan probablemente son sujetos en riesgo de EP.

A B Imágenes sonográficas de idénticas secciones axiales a nivel mesencefálico procedentes de dos sujetos. A) Sujeto normal. Las flechas indican la sustancia negra, apenas visible. Se han marcado ambos núcleos rojos (R), el acueducto (A) y la línea hiperecogénica central del rafe medio (*). B) Sujeto con diagnóstico de enfermedad de Parkinson. Las flechas señalan la hiperecogenicidad bilateral de la sustancia negra Gentileza del Dr. Nicolás López Hernández. Hospital d’Elx.

↓* ↓↓↓↓ ↓↓↓* ↓↓↓ Ecogenicidad de la sustancia negra Ecogenicidad del núcleo lenticular Ecogenicidad del rafe Diámetro ventricular Población normal 0/↑ ↑ Enfermedad de Parkinson ↑↑↑↑ ↓↓* ↑/↑↑ Atrofia multisitema, variante parkinsoniana ↑↑↑ Parálisis supranuclear progresiva ↑↑ 0/↑↑↑↑ Degeneración córticobasal ↑↑/↑↑↑ 0/↓ 0/↑↑↑ Parkinsonismo vascular Distonía Enfermedad de Wilson ↓* Temblor esencial Síndrome de piernas inquietas ↓↓↓↓ ↓↓↓* Depresión ↑↑§ ↓↓↓ Enfermedad de Huntington ↑ (NC ↑/↑↑↑) Ataxia espinocerebelosa 3

Potenciales implicaciones terapéuticas: ensayos de neuroprotección

Muchas gracias por vuestra atención y paciencia