Comité de tumores torácicos. Hospital de Alcoi Comité de tumores torácicos. Hospital de Alcoi. Presente, pasado y futuro Francisco de Asís Aparisi Aparisi Oncología Médica. H. Virgen de los Lirios de Alcoi. Alicante 07,03,2013

Esquema a desarrollar 1-Aspectos organizativos 2- Determinaciones moleculares 3- Algunos casos concretos

Aspectos organizativos: Introducción Cáncer de pulmón: Es la principal causa de muerte por cáncer a nivel mundial Datos España, año 2000: 18.500 casos/nuevos. 17.308 muertes Tasa incidencia en la Comunidad Valenciana: 36x100.000 hab/año En el Departamento Alcoi: 54 (39x100.000 hab/año)* Es la principal causa de muerte por cáncer en el varón Es la tercera causa de muerte por cáncer en la mujer El cáncer de pulmón constituye la mayor causa de muerte por cáncer a nivel mundial. En España, en el año 2000 se diagnosticaron 18.500 nuevos casos y fue responsable de 17.308 muertes. La repercusión social en término de años potenciales de vida perdidos, alerta sobre el hecho de que la edad de incidencia de esta patología y, sobre todo, su distribución por sexos está sometida en nuestro medio a las mismas tendencias ya observadas con mayor detalle en otros países de nuestro entorno. En efecto, la incidencia en mujeres se sitúa ya en tasas ajustadas del orden de 10x100.000 habitantes y su mortalidad crece a un ritmo de un 2,4 % anual. La tasa de incidencia del cáncer de tráquea-bronquios-pulmón para ambos sexos en la comunidad valenciana es de 0,36 x 1000 habitantes. La proporción por sexo es de 7 hombres por 1 mujer. El estudio de la mortalidad en la comunidad valenciana muestra que este cáncer continua siendo la primera causa de muerte para los hombres, aunque con una evolución estable en los últimos años. En el caso de las mujeres, supone la tercera causa de muerte, presentando un ligero y progresivo aumento desde 1991. *Datos 2012

Aspectos organizativos: Introducción Elevada morbi-mortalidad Complejidad de los procesos: diagnóstico-tratamiento-seguimiento Implicación todos los niveles asistenciales (primaria, enfermería, especializada, asistencia social...) En la actualidad, en nuestro medio se plantean los siguientes problemas: El cáncer de pulmón es una enfermedad de mal pronóstico dado el bajo porcentaje de pacientes que se benefician de un tratamiento radical. Existencia de excesivas demoras hasta acceder al Neumólogo y/o a las consiguientes pruebas diagnósticas. Existe una falta de datos e indicadores de seguimiento Abordaje multidisciplinar

Plan Oncológico Comunidad Valenciana Comités de Tumores Plan Oncológico Comunidad Valenciana 2011-2014 “Los pacientes diagnosticados de cáncer serán tratados en el marco de un equipo multidisciplinario e integrado y con un profesional que actúe como referente para el paciente a lo largo del proceso de atención hospitalaria. La decisión terapéutica debe estar basada en las guías de práctica clínica y protocolos de cada centro hospitalario, para cada tipo de tumor. El proceso terapéutico debe finalizar con un informe global que será entregado al paciente.” “Los centros hospitalarios que ofrezcan tratamiento oncológico pondrán en marcha comités de tumores que planteen la decisión terapéutica previa al tratamiento y establezca un plan terapéutico global, en el que participen los profesionales implicados en el proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer (según el volumen de casos, los comités de tumores serán específicos por localización tumoral)” Según se refleja en el Plan Oncológico de la Comunidad Valenciana, un aspecto relevante en la calidad de la atención oncológica es la variabilidad en la práctica médica, tanto en el ámbito diagnóstico como en el terapéutico. Por tanto, el tratamiento en equipos multidisciplinares que efectúa sus indicaciones terapéuticas en guías de práctica clínica basadas en la mejor evidencia disponible son las vías de avance frente a este problema. Dado el importante problema de salud que supone el cáncer de pulmón, el presente grupo de trabajo nace con la aspiración de cumplir los objetivos décimo y duodécimo de la estrategia en cáncer del Sistema Nacional de Salud, refrendados por el Plan del Cáncer de la Comunidad Valenciana, y que establecen que: “Los pacientes diagnosticados de cáncer serán tratados en el marco de un equipo multidisciplinario e integrado y con un profesional que actúe como referente para el paciente a lo largo del proceso de atención hospitalaria. La decisión terapéutica debe estar basada en las guías de práctica clínica y protocolos de cada centro hospitalario, para cada tipo de tumor. El proceso terapéutico debe finalizar con un informe global que será entregado al paciente.” “Los centros hospitalarios que ofrezcan tratamiento oncológico pondrán en marcha comités de tumores que planteen la decisión terapéutica previa al tratamiento y establezca un plan terapéutico global, en el que participen los profesionales implicados en el proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer (según el volumen de casos, los comités de tumores serán específicos por localización tumoral)”

Comité de Tumores Torácicos Objetivo: abordaje multidisciplinar de los casos diagnosticados en el Departamento de Alcoi. Estrategias: Definir los flujos de los pacientes Consensuar protocolos Establecer la estrategia terapéutica para cada caso Por tanto, el objetivo principal del presente grupo de trabajo es organizar la atención a los pacientes con neoplasias torácicas de forma que se garantice la mejor calidad asistencial. Ello exige, en primer lugar, el análisis estratégico de la situación del centro en relación a como se presta la atención a los pacientes, siendo identificadas las debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades. Este objetivo general engloba: Agilizar la obtención del diagnóstico desde el momento en que comienzan los síntomas. Obtención del diagnóstico más adecuado de la enfermedad, tanto en cuanto a la certeza como a la extensión. Alcanzar el menor intervalo entre el diagnóstico y el tratamiento. Aplicar a todos los pacientes el mejor tratamiento posible con la menor morbilidad. Para poder alcanzar este objetivo será necesario trabajar diferentes estrategias: Definir los flujos de pacientes más adecuados y adaptados a las características del centro. Consensuar los protocolos de diagnóstico, tratamiento y seguimiento más adecuados. Ello irá acompañado de la revisión continua de publicaciones, guías y consensos al respecto. Establecer de forma clara los límites entre los tratamientos estándar y aquellos de eficacia todavía no probada. Difusión de los protocolos diagnóstico –terapéuticos y de las vías a seguir. El desarrollo de las estrategias que permitan alcanzar los objetivos exigirá la colaboración de diferentes profesionales de cada una de las especialidades implicadas en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón y del resto de neoplasias torácicas: Oncología Médica, Cirugía Torácica, Neumología, Oncología Radioterápica, Radiodiagnóstico y Anatomía patológica. La puesta en marcha de este grupo de trabajo exige la colaboración de la Dirección del Centro, con el fin de poder disponer del apoyo necesario para implantar los protocolos diagnósticos-terapéuticos que se desarrollen y de establecer indicadores que nos permitan evaluar los resultados alcanzados. De este modo, serán responsables de su funcionamiento los especialistas implicados y la Dirección del Centro.

Comité de Tumores Torácicos Responsables del funcionamiento: Especialidades implicadas Dirección del centro Invitación a todos los interesados El desarrollo de las estrategias que permitan alcanzar los objetivos exigirá la colaboración de diferentes profesionales de cada una de las especialidades implicadas en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón y del resto de neoplasias torácicas: Oncología Médica, Cirugía Torácica, Neumología, Oncología Radioterápica, Radiodiagnóstico y Anatomía patológica. La puesta en marcha de este grupo de trabajo exige la colaboración de la Dirección del Centro, con el fin de poder disponer del apoyo necesario para implantar los protocolos diagnósticos-terapéuticos que se desarrollen y de establecer indicadores que nos permitan evaluar los resultados alcanzados. De este modo, serán responsables de su funcionamiento los especialistas implicados y la Dirección del Centro.

Comité de Tumores Torácicos: ¿Quienes somos? Neumología: Dra. Ferrando, Dr. Sandoval, Dr. Pascual, Dr. Brufal Radiodiagnóstico: Dra. Barrachina, Dra Vidal Anatomía Patológica: Dr. Vierna Oncología Médica: Dra. Oltra. Dr. Aparisi Cirugía Torácica: Dr. Galbis, Dra. Estors, Dr. Martínez. Oncología Radioterápica: Dra. Moreno Medicina Interna: Dra. Martinez, Dr. Morant, Dr. Giner. Insistir en que no estamos cerrados a nadie

Comité de Tórax ¿De dónde venimos? Año 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 comités 34 37 39 38 43 casos 100 96 110 116 114 129 209 Participación Cirugía Torácica H de la Ribera

Como funcionamos Reunión semanal Viernes 12:00 horas sala de reuniones RT IVO Alcoi Previamente: Detección de cada de uno de los casos por los servicios implicados Comunicación vía email previamente de los casos seleccionados ( revisión de AP, Imágenes, pruebas complementarias…) Posteriormente: Envío de actas oficial redactada por email Registro de actividad en comité de tumores Decisión reflejada en Abucasis acceso de Atención primaria a la decisión.

Ejemplo

Comité de Tórax Logros Homogeneidad criterios diagnóstico-terapéuticos Comunicación más fluida (evita exploraciones innecesarias) Evita desplazamientos innecesarios de pacientes a servicios no disponibles en el centro Los logros alcanzados hasta la actualidad podrían reunirse en: Mayor homogeneidad en los criterios diagnósticos-terapéuticos. Comunicación más fluida, de forma especial con el Servicio de Cirugía Torácica y de Oncología Radioterápica, lo cual permite agilizar la resolución de los casos clínicos. La asistencia de representantes de servicios de los que carece nuestro centro evita el desplazamiento de pacientes, optimizando los recursos. Primeros protocolos de actuación: Diagnóstico-tratamiento del nódulo pulmonar Diagnóstico-tratamiento de la masa pulmonar Resolución de conflicto en estadios N2 Integración de nuevas estrategias diagnósticas: Establecimiento de las directrices para la determinación de mutaciones EGFR y puesta en marcha del circuito (plataforma Identify) Proyecto piloto de determinación de reordenamiento EML4-ALK (estas dos últimas actuaciones no suponen coste alguno al hospital) La plena constitución de este grupo de trabajo permitirá establecer objetivos anuales y desarrollar los indicadores necesarios para evaluar la calidad de la actuación del mismo.

Coordinación con otros centros RT especializada IVO Valencia Cirugia torácica EBUS PET-TAC

Protocolo comité tumores torácicos Introducción Objetivos del protocolo Diagnóstico y estudio de extensión CÁNCER DE PULMÓN NO MICROCÍTICO Anatomía patológica Estadiaje Tratamiento. Estadios localizados: estadio I y II Estadios localmente avanzados: (Estadios III) estadio IIIA no Bulky Estadio IIIA con adenopatías bulky y estadio IIIB Situaciones especiales en localmente avanzado. Estadio IV. Metástasis cerebrales. Metástasis suprarrenales CÁNCER DE PULMÓN MICROCÍTICO O DE CÉLULA PEQUEÑA. 5.1 Anatomía Patológica. 5.2 Estadiaje 5.3 Tratamiento 5.3.1 Estadios localizados sin afectación ganglionar 5.3.2 Enfermedad limitada 5.3.3 Enfermedad extendida. 5.3.4 Tratamiento en la recaída 6. Seguimiento 7. Bibliografía

Hacia donde vamos OBJETIVO PERIODO DESCRIPCIÓN 1. Exposición de casos oncológicos (tumores primarios / metastáticos) a nivel torácico Anual Comentario de historia clínica y casos para conocimiento por todos los miembros del Comité y toma de decisión conjunta de estrategia terapéutica 2. Coordinación de tratamiento multidiscplinar anual Seguimiento de casos comentados para coordinación de alternativas terapéuticas 3. Docente: asistencia de residentes internos y externos a la institución Incorporación de los médicos residentes a la exposición, debate y tratamiento de pacientes oncológicos 4. Inclusión en grupos de trabajo multicéntricos Estudio de propuestas de Ensayos Clínicos y Trabajos Multicénticos. Puesta en marcha de trabajos prospectivos 5. Detección de problemas y mejoras Retrasos diagnósticos / terapéuticos

Queda pendiente Algoritmo de nódulo pulmonar solitario. II reunión multidisciplinar Consentimiento informado y envío de muestras a otros centros para determinaciones moleculares? En todos los casos? En que momento? Coordinación con otros centros? Xàtiva?

Determinaciones Moleculares

Concepto clásico 2-5 meses 7,8 – 8,1 meses BSC CANCER DE PULMÓN QT Usar diferentes esquemas de QT Diferente Toxicidad Escasas diferencia en beneficio clínico SCHILLER et al. NEJM 346, No. 2 January 10, 2002

Concepto Clásico No QT QT 2-5 meses 8-9 meses CP No de Célula Pequeña Cáncer de Pulmón(CP) PAAF No QT QT 1-2 meses 7-8 m CP de Célula Pequeña

Concepto intermedio: histología No QT QT 2-5 m 9 m Epidermoide CPNCP IHQ vs Biopsia Célula Grande No QT QT 2-5 m 10-12m Adenocarcinoma

Cambio de visión Cáncer de Pulmón

Nuevo concepto QT Tratamiento Personalizado Biología molecular MUESTRA

SLADB: 217 pacientes españoles con CPCNP EGFR Mut+ tratado con erlotinib

Fase II. 82 pac 4% ADC Jovenes No fumadores No EGFR No KRAS

Historia natural de las terapias personalizadas Lynda Chin. Cancer genomics: from discovery science to personalized Medicine. Nature Medicine. 2011

Casos Prácticos

Caso 1 Ingreso 06,10,2010, Mujer 72 años. Adenocarcinoma de pulmón ( PAAF) cT4( nódulos pulmonares N1M1 ( óseas LITICAS) PS 2-3 dolor óseo por metástasis lítica en cuello femoral izquierdo Se solicita EGFR: no valorable

Caso 1 18,10,2010RT antiálgica paliativa sobre lesión lítica en fémur 19,10,2010 Fx patológica fémur 02,11,2010 Prótesis de cadera 08,11,2010 Vuelve a cargo de Oncología Se remite muestra de lesión lítica para EGFR RT sobre columna vertebral que finaliza el 16,11,2010 Ante PS-2  UHD 16.11.2010

Caso 1 Consulta 27,11,2010 EGFR + Erlotinb 150 mgr/día Ingresa del 03,12,2010 al 13,12,2010 por TEP + TVP bilateral Inmovilización Acetato de megestrol Intervención Iniciamos HBPM Citamos en consultas 22,12,2010. Inicia Gefitinb 250 mgr/día

Caso 1 Gefitinib hasta hoy. 26 meses PS0-1 ( tos seca)

Caso 2 18,10,2010 Mujer 52 años Ex fumadora. 22 años/paq. Rx Tórax patológica No sintomatología ADC de pulmón cT2aN1M1a ( pulmonares subcentimétricas) Estadio IV-A EGFR no valorable. ( 2 fibrobroncoscopia)

Caso 2 CDDP-Pemetrexed x 4 31,01,2011

Caso 2 Mantenimiento Pemetrexed x 19 ciclos 05,03,2012

Caso 2 2º linea con Tarceva x 5 ciclos 05,03,2012 a 23,07,2012 3º linea con CBDCA-TAXOL- Avastin x 6 ciclos + 5 ciclos de Avastin mantenimiento

Finalmente

!Quedais todos invitados!!