MANEJO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS ALTAS Dra. Concepción Sánchez Infante

Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Grupo de enfermedades que afectan cualquier parte de las vías respiratorias. Según afecten estructuras por encima de la laringe o por debajo de esta se clasifican en altas y bajas. Las IRA altas y bajas a su vez se dividen en no complicadas y complicadas. .

Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Pueden ser causadas por distintos gérmenes aunque más del 80 % son de etiología viral. Principal causa de consulta pediátrica ambulatoria. (40-60 % de las consultas pediátricas). De las hospitalizaciones , 20-40 % se deben a IRA. Es común que los niños menores de 5 años tengan entre 4 y 8 episodios de IRA al año.

Infecciones Respiratorias altas NO COMPLICADAS Rinofaringitis aguda Faringoamigdalitis con exudados o membranas Faringoamigdalitis con vesículas y ulceraciones COMPLICADAS Otitis Media Aguda Sinusitis Adenoiditis Absceso periamigdalino y retrofaringeo. Adenitis. IRAs Bajas

2003, Robaina Suarez G estudio 540 casos menores de 5 años con IRA: LAS IRA ALTAS SON LAS MÁS FRECUENTES Y DENTRO DE ESTAS, LAS NO COMPLICADAS. 2003, Robaina Suarez G estudio 540 casos menores de 5 años con IRA: 88.3% IRA alta, 86,1% IRA alta no complicada´, 66,1% rinofaringitis aguda catarral, faringoamigdalitis 27,5%, OMA 4,6% 2007, Pulido Morales N, estudió 115 casos menores de 1 año con IRA: 87,2% IRA alta, 52,4% rinofaringitis aguda catarral, 15,8% faringoamigdalitis, 21,7% OMA 2009, Torres Suárez I, estudió 720 niños menores de 5 años con IRA: 83.8% IRA alta, 41,8% rinofaringitis aguda, faringoamigdalitis,37%, OMA 5%.

RINOFARINGITIS CATARRAL AGUDA O CATARRO COMÚN. Es frecuente en los primeros 3 años de vida y en niños que acuden a círculos infantiles. Etiología: Virus: más frecuente. Rinovirus. Parainfluenza Metaneumovirus humano. Influenza. Sincitial respiratorio. Coronavirus. Bacterias: menos frecuentes. Estreptococos beta hemolítico grupo A. Mycoplasmas pneumoniae. Chlamydias pneumoniae.

RINOFARINGITIS CATARRAL AGUDA Cuadro clínico Menores de 6 meses E/ 6 meses y 3 años Más de 4 años Por lo general no hay fiebre Estornudo. Obstrucción y secreción nasal que puede dificultar el sueño y la alimentación. Fiebre que puede llegar hasta 40ºC. Irritabilidad. Secreción nasal acusa, mucosa o mucopurulenta Anorexia. La orofaringe enrojecida. En las primeras 24-48 horas membranas timpánicas ligeramente congestivas. Puede acompañarse de diarreas y vómitos. No hay fiebre o es muy ligera. Sequedad o irritación de las fosas nasales y/o de la orofaringe. Escalofríos. Cefalea. Anorexia. Malestar .

RECORDAR: En el curso de la rinofaringitis aguda catarral, la secreción nasal pasa de transparente a mucopurulenta, (Moco verde) y NO INDICA SOBREINFECCIÓN BACTERIANA : -Presencia de células epiteliales ciliadas descamadas. -Presencia de leucocitos polimorfonucleares que han acudido en respuesta a la infección. Pensar en infección bacteriana sobreañadida si: Secreción nasal purulenta + reaparición, persistencia y /o intensificación de la fiebre. Secreción purulenta que persiste por más de 10 días.

RINOFARINGITIS CATARRAL AGUDA RECORDAR: Es un proceso benigno. Con un curso autolimitado, de 2 – 7 a 10 días en general, la tos puede persistir por más de 2 semanas. Baja incidencia de complicaciones. El diagnóstico es exclusivamente clínico. No requiere ingreso. El tratamiento es síntomático: Control de la fiebre elevada, ingestión de líquidos, lavados nasales con suero salino fisiológico y elevación de la cabecera de la cuna o cama para disminuir la tos nocturna por goteo postnasal son las medidas que, por su inocuidad y sensatez, deben utilizarse.

Faringoamigdalits con vesículas, nódulos o ulceraciones FARINGOAMIGDALITIS. El 75-80% de la faringoamigdalitis aguda tienen etiología viral. Faringoamigdalits con vesículas, nódulos o ulceraciones Faringoamigdalitis con exudados o membranas Etiología: Virus Herpes simple I (gingivoestomatitis herpética) Coxsaquie A: - Herpangina, - Faringitis linfonodular, - Síndrome boca-mano- pie Etiología: Virus:- Adenovirus. -Virus de Ebstein Barr Bacterias: - Estreptococo B hemolítico Grupo A (niño mayor de 3 años) - Micoplasma neumoniae (niños mayores de 8 años) - Microorganismos anaerobios.

Faringoamigdalitis con exudados o membranas Etiología bacteriana poco probable: Edad inferior a 3 años. Presencia de rinorrea, tos, ronquera, diarrea conjuntivitis. Sugestivo de faringoamigdalitis estreptocócica: Edad mayor de 3 años. Inicio brusco, fiebre elevada. Adenopatías cervicales grandes, dolorosas. Exudados amigdalares. Petequias palatinas. Exántemas escarlatiniformes. Epidemiología positivo, cefalea, dolor abdominal.

Fuente: Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. 2007

TRATAMIENTO DE LAS IRA ALTA MEDIDAS PREVENTIVAS. MEDIDAS GENERALES. MEDIDAS LOCALES MEDIDAS ESPECIFICAS MEDIDAS INNECESARIAS Y HASTA PERJUDICIALES.

TRATAMIENTO DE FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCÓCCICA SITUACIÓN TRATAMIENTO DE ELECCIÓN ALTERNATIVAS FAA por EBHGA (etiología probable o segura) Penicilina V, VO, durante 10 días Penicilina novocaínica IM (10 días) 1000000U /M²/día Amoxicilina 80-90mg/Kg/día VO 10días, en 3 Dosis 10 días Alergia a penicilina Azitromicina, VO,10 mg/kg/día, 1 dosis diaria 5d Cefalosporina de 1era generación: Cefalexina 100mg/Kg/día 4 dosis 10 días Cefadroxilo 30mg/Kg/día 2dosis 10 días Eritromicina, VO, 40 mg/kg/día, en 3-4 dosis, 10 días Clindamicina, VO, 15-25 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días Claritromicina, VO, 15 mg/kg/día, en 2 dosis, 10 días Intolerancia digestiva o problemas para cumplir tratamiento Penicilina benzatina, IM en dosis única: - > 27 Kg 1.200 .000 U - < 27 Kg 600 .000 U

TRATAMIENTO DE FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCÓCCICA SITUACIÓN TRATAMIENTO DE ELECCIÓN ALTERNATIVAS Faringitis de repetición por EBHGA. Recaída (reaparición de los síntomas en los 2-7 días posteriores a la finalización del tratamiento) Si se sospecha recaída o reinfección volver a tratar con un nuevo ciclo del mismo u otro antibiótico apropiado Amoxicilina/sulbactan VO 50 mg/Kg/día 3 dosis 10d Amoxicilina/clavulánico, VO, 40 mg/kg/día, 3 dosis, 10 días Clindamicina VO, 15-25 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días Penicilina Benzatinica + Rifampicina 10mg/Kg/día 2 dosis 4 días En caso de que varios miembros de la familia presenten faringitis por EBHGA al mismo tiempo, valorar la realización de cultivo faríngeo a todos los miembros de la familia y tratar a los que sean positivos Fallo del tratamiento (persistencia de síntomas a las 72 horas de iniciado el tratamiento antibiótico) Dada la excelente sensibilidad del EBHGA valorar posibilidades distintas a resistencia bacteriana: virosis, mal cumplimiento del tratamiento o complicaciones supurativas locales En casos con cultivo positivo en los que se han descartado las opciones anteriores: Amoxicilina/sulbactan Amoxicilina/clavulánico,

TRATAMIENTO DE FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCÓCCICA SITUACIÓN TRATAMIENTO DE ELECCIÓN ALTERNATIVAS Portador asintomático No tratamiento antibiótico Amoxicilina/clavulánico, VO, 40 mg/kg/día, en 3 dosis, 10d Otras opciones: - Clindamicina, VO, 20 mg/kg/día,en 3 dosis - Penicilina V, VO, 40 mg/kg/día, en 2-3 dosis, por 10 días + rifampicina, VO, 10 mg/kg cada 12 horas (máx 300 mg/dosis), 4 días Indicaciones de ingreso hospitalario: Complicaciones supurativas: Absceso periamigdalino o retrofaríngeo. Sospecha de shock tóxico.

Indicaciones para amigdalectomía Hipertrofia amigdalar grado 3-4 con apneas de sueño o disfagia y pérdida de peso Absceso periamigdalar que no responde al tratamiento médico y drenaje. Sospecha de malignidad Amigdalitis bacterianas a repetición (3-4 veces al año) en pacientes de más de 3 años a pesar de adecuado tratamiento Amigdalitis crónica o recurrente asociada a estado de portador de estreptococo que no responde a tratamiento. Persistencia de halitosis debido a amigadlitis crónica que no responde a tto médico

OTITIS MEDIA AGUDA La otitis media aguda (OMA) es una de las infecciones más frecuentes en la infancia, la primera causa de prescripción de antibióticos a esta edad y por ello un factor de gran importancia en la selección de resistencias bacterianas.

OTITIS MEDIA AGUDA. ETIOLOGÍA Los agentes microbianos más frecuentes son: (bacterias 85% de los casos) Streptococcus pneumoniae . Haemophilus influenzae . Moraxella catarrhalis . Virus sincitial respiratorio, rinovirus, adenovirus, influenza A, parainfluenza . Otros patégenos menos frecuentes: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. Bacterias en el 85& de los casos por lo que se considera generalmente de causa bacteriana, estreptococcus pneumoniae (40%) de los casos, H influenzar no tip (20-30%), mor catarralis (15%).

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de OMA debe basarse en la clínica y en la exploración física. Se debe evitar los falsos diagnósticos, por el aumento en los tratamientos antibióticos que conllevan. DIAGNÓSTICO DE CERTEZA: - Comienzo abrupto de síntomas y signos de inflamación del oído medio. - Evidencia de inflamación del oído medio. - Presencia de efusión del oído medio.

OTITIS MEDIA AGUDA. TRATAMIENTO. Tratamiento preventivo: Eliminar los factores de riesgo y mantener la lactancia materna Vacunación contra el virus de la influenza (ha demostrado su eficacia en disminuir la frecuencia de las OMA). Medidas generales: Alivio sintomático con analgésicos orales o parenterales. En caso de otorrea secado gentil del conducto. Medidas específicas Se recomiendan el tratamiento con antibiótico de inicio en: - Los menores de 2 años (por el mayor riesgo de complicaciones sépticas como la mastoiditis ) - En los niños con otorrea purulenta. - En la otitis media aguda asociada a sepsis. - En otitis recurrentes . - Aquellos que asisten a instituciones infantiles.

OTITIS MEDIA AGUDA. TRATAMIENTO Primera línea: Amoxicillina 80-100mg/Kg/día c/8-12 horas. Alergia a penicilinas: Macrólidos: Azitromicina 5-10mg/Kg/día 5d Segunda línea: Amoxicillina + inhibidores de betalactamasa Acetil cefuroxima 30-40mg/Kg/día c/12 horas. Tercera línea: Ceftriaxona 50mg/Kg/día c/24 horas Clindamicina 30-40mg/Kg/día c/8 horas TIMPANOCENTESIS

OTITIS MEDIA AGUDA. TRATAMIENTO. Duración: 7 días: - Niño mayor de 2 años. - OMA no complicada. - No antecedentes de OMA recurrente. - Paciente inmunocompetente. 10-14 días:- Menor de 2 años con OMA recurrente. - Asistencia a guardería. - Otorrea. - OMA complicada.

SINUSITIS ETIOLOGÍA Aunque los virus inician el proceso las bacterias son los agentes etiológicos fundamentales Los gérmenes más frecuentemente aislados son: Streptoccocus Pneumoniae Haemophilus Influenzae no tipificables Moraxella Catharralis

SINUSITIS. TRATAMIENTO El antibiótico de elección es la Amoxicillina a dosis máxima, por 14 a 21 días. Se recomienda mantener 10 días más de tratamiento después de que hayan remitido los síntomas. En niños alérgicos puede usarse un macrólido o una cefalosporina segunda o tercera generación. . La respuesta al tratamiento es rápida y si no hay mejoría, debe sospecharse un germen productor de betalactamasas y debe utilizarse Amoxicillina asociada a inhibidores de betalactamasa (sulbactán o acido clavulanico) o una cefalosporina de 2da o 3ra generación.

PROBLEMAS FRECUENTES EN EL MANEJO DE LAS IRA ALTAS. No seguimiento de protocolos y política de antibióticos en las IRA. Fiebre + catarro = antibiótico. Moco verde= antibiótico. Uso de dosis insuficiente de amoxicillina. Tratamiento breve para las faringoamigdalitis por estreptococo BHGA.

PROBLEMAS FRECUENTES EN EL MANEJO DE LAS IRA ALTAS Mal uso de los criterios de ingreso. Frecuentes ingresos de la faringitis aguda catarral por ansiedad familiar. Hacer diagnóstico de OMA sin realizar otoscopía al paciente. Uso de ciprofloxacina y cefalexina en las OMA. En la OMA no reevaluar el paciente a las 72 horas

PROBLEMAS FRECUENTES EN EL MANEJO DE LAS IRA ALTAS No se tiene en cuenta los factores de riesgo en pacientes con IRA alta (OMA) recurrente. Esquemas de tratamiento antibiótico breve para la sinusitis ( 3, 5, 7 días). Uso de mucolíticos, antibióticos y corticoides en forma de aerosol o nebulización para la sinusitis. No sospecha de sinusitis en niños con manifestaciones respiratorias persistentes y tos nocturna.

PROBLEMAS FRECUENTES EN EL MANEJO DE LAS IRA ALTAS Realización de estudios innecesarios en pacientes con IRA alta no complicada. NO SE EDUCA, AL FAMILIAR HAY QUE ESCUCHARLO Y ORIENTARLO. No se aíslan los pacientes, una vez diagnosticados, a veces por indisciplina familiar, otras por que no se les explica. Orientar a los padres en medidas perjudiciales como: - Aspirar con la boca a los lactantes con obstrucción y secreción nasal. - Uso de té de plantas y orégano frito para disminuir la tos.

gracias