SEMINARIO DE ALUMNOS Comisión 5 Bianchi, Oscar Bogdanoff, Gustavo Pollacchi, Antonella Squitín Tasende, Magalí Tilot, María Pilar Coordinadora: Dra. Quarleri, Marina 23/03/2010

Motivo de internación El paciente refiere: Tos Fiebre Dolor torácico en puntada de costado izquierdo

Enfermedad actual Paciente de 17 años con 3 días de evolución de fiebre (39°c), tos húmeda y dolor torácico en puntada de costado izquierda. Al ingreso febril con crepitantes en base izquierda Antecedentes personales: dudoso antecedente de neumonía a repetición

Además presenta: GB: 22400 (Leucocitosis) EAB: pH (7,65); pCO2 (19); pO2 (76,5); HCO3 (20,5); EB (2,4) Sat O2: 97% al 0,21 Alcalosis respiratoria y hipoxemia HMC x 2: Negativo Esputo: Negativo para gérmenes comunes HIV: Pendiente

Radiografía de tórax Infiltrado algodonoso con broncograma aéreo en campo medio de pulmón izquierdo

Neumonía aguda de la comunidad DIAGNÓSTICO Neumonía aguda de la comunidad

Ampicilina Sulbactam + Claritromicina Tratamiento Ampicilina Sulbactam + Claritromicina

NAC Infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja asociados a un infiltrado nuevo en la RxTx.

Vías de contagio Inhalatoria: partículas < a 5 µm Microaspirativa: por disrupción de barrera inmunológica Aspirativa: en pacientes con déficits neurológicos o hábitos etilistas Hematógena: drogadictos endovenosos, válvulas sépticas.

Factores predisponentes Extremos de edad. Enfermedades crónicas (TBC, EPOC, diabetes, etc). Deficiencias inmunes congénitas o adquiridas. Disminución o ausencia de función esplénica (anemia drpanocítica o postesplenoctomía, que conllevan riesgo de infección por bacterias encapsuladas como los neumococos)

CLASIFICACIÓN Neumonías típicas Neumonías atípicas

Neumonías Típicas: Inicio abrupto de la signosintomatologìa. Fiebre alta. Tos productiva. Ocasionalmente hemoptisis. Dolor pleurítico en “puntada de costado”. Mayor gravedad clínica con compromiso pulmonar localizado. Leucocitosis importante. Agentes etiológicos: S. pneumoniae, H. influenzae y M. catharralis.

Neumonías atípicas: Comienzo insidioso. Fiebre baja. Tos seca. Dolor retroesternal. Buen estado general con compromiso pulmonar difuso. Leucocitosis moderada. Disociación clínico-radiológica. Agentes etiológicos: M. pneumoniae, C. pneumoniae, virus.

Compromiso pulmonar en un paciente infectado por Influenza A (H1N1). A. Radiografía que muestra opacidades bilaterales alveolares en la base de ambos pulmones, las que progresaron y se tornaron confluentes. B. Imagen histológica de un corte teñido con hematoxilina-eosina. Flecha superior: necrosis de las paredes bronquiolares; flecha media; infiltrados; flecha inferior: daño difuso alveolar con membranas hialinas prominentes. Los cultivos no evidenciaron infección bacteriana. El paciente finalmente falleció.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Inspección Palpación Percusión Auscultación Consolidación por neumonía Disminución de los movimientos respiratorios del lado afectado - Vibraciones vocales aumentadas - Disminución de la expansión torácica - Matidez en área de consolidación (columna sonora) - Broncofonía - Pectoriloquia - Estertores crepitantes Atelectasia Retracción y disminución de los movimientos en el área/lado afectado -Vibraciones vocales disminuidas o abolidas. -Disminución de la expansión Matidez - Columna sonora - Murmullo vesicular ausente Derrame pleural -Disminución de los movimientos del lado afectado - Vibraciones vocales abolidas. - Disminución de la expansión - Matidez (columna mate) Murmullo vesicular ausente

EXAMENES COMPLEMENTARIOS RxTx EAB Esputo: Directo. Cultivo para gérmenes comunes. HMC x 2 TAC

PROFILAXIS La principal medida profiláctica de la NAC es la vacunación. Existen tres vacunas: Anti neumococo. Anti Hib. Vacuna anti gripal.

Vacuna Antineumococo Vacuna heptavalente (inmunización para 7 cepas diferentes de S. pneumoniae) No está incluida en el calendario de vacunación. Indicada en: Mayores de 65 años. Inmunocomprometidos mayores de 2 años . Inmunocompetentes mayores de 2 años con riesgo de enfermedad por patologías crónicas. Asplénicos funcionales o anatómicos.

Vacuna Anti Hib Es un polisacárido capsular PRP (componente de la membrana del germen) conjugado con una proteína. Se recomienda vacunar a: Los niños mayores de 5 años y adultos con enfermedades inmunosupresoras. HIV (sintomáticos o asintomáticos) Asplénicos. Deficiencias de IgG2. Transplantados de médula ósea. Cáncer.  Está incluida dentro del calendario de vacunación (DTP-HBV-Hib): se aplica a los 2-4-6 meses de vida y a los 18 meses de da una refuerzo de la cuádruple (DTP-Hib).

Vacuna anti gripal Se recomienda su aplicación a: Grupos de alto riesgo: Mayores de 65 años Niños y adultos con enfermedades crónicas: pulmonares; cardíacas; metabólicas; renales; anemias crónicas; hemoglobinopatías; inmunosupresión. Personas que viven en instituciones cerradas, como geriátricos, colegios de internados, cuidado de enfermos crónicos, etc Embarazadas luego del primer trimestre de embarazo o con enfermedades de base. Niños de riesgo entre los 6 meses y los 2 años: prematuros, peso menor a 1500g y especialmente con displasia bronco-pulmonar. Infectados HIV. Viajeros hacia zonas epidémicas.

Grupos que pueden transmitirla a personas en riesgo:  Médicos, enfermeras u otro personal sanitario.  Empleados de geriátricos o instituciones de cuidado de enfermos crónicos.  Enfermeras o voluntarias que atienden a pacientes en su domicilio.  Miembros de la familia de un enfermo de alto riesgo.   Grupos potenciales: Personas que prestan servicios esenciales a la población.  Miembros de distintas comunidades cerradas.  Viajeros hacia regiones de alto riesgo.  Población en general que quiera prevenirse contra la gripe (la OMS sugiere su aplicación en forma universal).

Anexo: Vacuna para influenza A H1N1 Vacuna monovalente. Indicaciones de vacunación: Trabajadores de salud que presten cuidado a pacientes o personal de laboratorio que esté en contacto con muestras que contengan secreciones respiratorias. Embarazadas: en cualquier trimestre de la gestación. Puérperas hasta los 6 meses luego del parto. ) Niños de 6 meses a 4 años (inclusive), independientemente de los factores de riesgo.

Niños y adultos de 5 años a 64 años inclusive con las siguientes entidades: Obesos mórbidos; retraso madurativo severo; síndromes genéticos; enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio y malformaciones congénitas severas; enfermedad respiratoria crónica; cardiopatías congénitas; trasplantados de órganos sólidos o tejido hematopoyético; enfermedad oncohematológica hasta 6 meses posteriores a la remisión completa; tumor de órgano sólido en tratamiento; insuficiencia renal crónica en diálisis o con expectativas de ingresar en diálisis en los siguientes 6 meses; inmunodeficiencia congénita o adquirida; utilización de medicación inmunosupresora o corticoides a altas dosis; diabéticos; insuficiencia cardiaca; enfermedad coronaria o reemplazo valvular o valvulopatía. Adultos a partir de 65 años de edad independientemente de la presencia de factores de riesgo.