GRUPO 7: DR ALBERTO DUARTE.- DR VICTOR GARRIDO.- DRA LAIS GOMES.- Neumonía Nosocomial GRUPO 7: DR ALBERTO DUARTE.- DR VICTOR GARRIDO.- DRA LAIS GOMES.-

DEFINICIONES Infección que afecta al parénquima pulmonar, que se manifiesta transcurridas 72 hs o más del ingreso del paciente en el hospital, y que en el momento de ingreso del paciente en el hospital no estaba presente ni en período de incubación. – Si la neumonía se relaciona con alguna maniobra diagnóstica o terapéutica también se considera nosocomial, aunque se produzca dentro de este período de 72 h.- Cuando la infección se desarrolla en pacientes en ventilación mecánica se denomina neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV).- Desde el año 2005 se añadió a esta clasificación otra entidad, la neumonía asociada ala asistencia sanitaria (NAAS o HCAP, por sus siglas en inglés), para definir las infecciones adquiridas en un entorno comunitario pero que ocurrían en pacientes con un contacto periódico o permanente con algún tipo de asistencia sanitaria.-

TEMPRANA: se manifiesta en tiempos que varían de 4 a 7 días TEMPRANA: se manifiesta en tiempos que varían de 4 a 7 días. Es causada por bacterias de la comunidad que colonizan habitualmente la orofaringe (Neumococo, Haemophilus influenzae, SAMS, etc).- TARDÍA: se desarrolla más tarde, causada por patógenos hospitalarios que colonizan la orofaringe durante el ingreso.-

Neumonía cierta: Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (por más de 24 hs) y secreciones traqueales purulentas, más uno de los siguientes: Evidencia radiológica de cavitación (por TAC, preferentemente) compatible con absceso, confirmada por cultivo de material de punción. Evidencia histológica de neumonía (biopsia o autopsia) con formación de abscesos o áreas de consolidación con intensa infiltración leucocitaria, y cultivo positivo del parénquima pulmonar conteniendo = 104 unidades formadoras de colonias (ufc)/g de tejido. Neumonía Probable: Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (por más de 24 hs) y secreciones traqueales purulentas, más uno de los siguientes criterios: Cultivo cuantitativo de una muestra de secreciones pulmonares, obtenida con cepillo protegido (CP) > 103 ufc/ml o lavado broncoalveolar (LBA) > 104 ufc/ml. Aislamiento de microorganismos de hemocultivo, en ausencia de otro foco probable, realizado dentro de las 48 hs antes o después de obtenida una muestra respiratoria simple (aspirado traqueal o esputo). Los patógenos de los hemocultivos y secreciones deben ser microbiológicamente idénticos con igual patrón de sensibilidad antibiótica. Aislamiento de microorganismos de líquido pleural, sin instrumentación previa y microbiológicamente idéntico con igual patrón de sensibilidad antibiótica del germen aislado de una muestra respiratoria simple. Evidencia histológica de neumonía (biopsia o autopsia) con abscesos o áreas de consolidación con intensa infiltración leucocitaria, con cultivo negativo del parénquima pulmonar (< 104 ufc/g de tejido).

PATOGENIA Vías de Acceso: Por inhalación a través de las vías respiratorias o del tubo endotraqueal si el paciente está intubado.- Por aspiración de secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe.- Por vía hematógena a partir de focos de infección distantes del pulmón o de la propia flora intestinal a través del fenómeno de translocación bacteriana.- Por contigüidad desde infecciones adyacentes a los pulmones. – Factores que favorecen las microaspiraciones: Alteración del nivel de consciencia.- Alteración en la deglución,- Alteración del reflejo tusígeno.- Alteración de la motilidad gastrointestinal.- Desarrollo de neumonía dependerá de: Interrelación entre la virulencia de los patógenos implicados.- Tamaño del inóculo.- Grado de alteración de las defensas del huésped.-

Factores de riesgo de neumonía nosocomial (NN) y neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) Factor de riesgo NN NAV Edad EPOC Neoplasia Tiempo de hospitalización Gravedad Inmunodepresión Sonda nasogástrica Cirugía torácica Cirugía abdominal alta Antibioterapia previa Depresión del nivel de consciencia Reintubación Paro cardiorrespiratorio Sedación Nutrición enteral Sí

ETIOLOGIA Etiología de neumonía nosocomial en pacientes no ventilados Etiología de la neumonía asociada a ventilación mecánica Grampositivos SASM SARM Streptococcus pneumoniae Otros Streptococcus spp Gramnegativos Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Enterobacteriaceae Haemophilus influenzae Otros Legionella pneumophila Aspergillus spp. Otros Streptococcus spp.

Definición de neumonía adquirida en UCI DIAGNOSTICO Definición de neumonía adquirida en UCI Diagnóstico clínico: *Pacientes SIN patología cardíaca o pulmonar: 1 RX o TC tórax compatible.- *Pacientes CON patología cardíaca o pulmonar previa: ≥ 2 RX o TC tórax compatible.- + 1 de: Fiebre > 38 ◦C sin otro origen.- Leucopenia (< 4.000 mm3) o leucocitosis (>12.000/mm3).- + 1 de (2 si N4 o N5): Esputo purulento o cambio en las características del esputo .- Tos o disnea o taquipnea.- Auscultación sugestiva: crepitantes, roncus, sibilancias.- - Deterioro del intercambio gaseoso (desaturación de oxígeno o aumento de las demandas de oxígeno o de la demanda ventilatoria).- Diagnóstico etiológico N1. Muestra mínimamente contaminada: Lavado broncoalveolar ≥ 104 UFC/ml o ≥ 5% células con bacterias intracelulares.- Cepillo protegido ≥ 103 UFC/ml.- Aspirado distal protegido ≥ 103 UFC/ml.- N2. Muestra posiblemente contaminada: Aspirado endotraqueal > 106 UFC/ml .-N3. Métodos microbiológicos alternativos: - Hemocultivo positivo no relacionado con otro foco de infección.- Crecimiento patógeno en cultivo de líquido pleural.- Punción aspirativa positiva pleural o de absceso pulmonar.- Evidencia de neumonía en examen histológico pulmonar.- Diagnóstico positivo de neumonía por virus o microorganismos particulares (Legionella, Aspergillus, micobacteria, micoplasma, Pneumocystis jiroveci) • Detección positiva de antígeno viral o anticuerpos a partir de secreciones respiratorias (EIA, FAMA, Shell vial assay, PCR).- • Examen directo positivo o cultivo positivo de secreciones bronquiales o tejido.- • Seroconversión (p. ej., virus influenza, Legionella, Chlamydia).- • Detección de antígenos en orina (Legionella o neumococo).- N4. Cultivo positivo de esputo o no cuantitativo de muestra de tracto respiratorio.- N5. Sin microbiología positiva .-

Microbiológicos e histológicos Fiebre (P) Secreciones Purulentas (P) Criterios clínicos y microbiológicos en el diagnóstico de Neumonía Nosocomial (NN)*. Clínicos Microbiológicos e histológicos Fiebre (P) Secreciones Purulentas (P) Leucocitosis (P) Infiltrados pulmonares persistentes (MP) CBCT>103 UFC/ml (MP) LBA>104 UFC/ ml (MP) GIC> 2-5% (S) Cavitación (S) Hemocultivo o cultivo de líquido pleural (MP) +Histología compatible con neumonía (S) CBCT: cepillado bronquial con catéter telescopado; LBA: lavado broncoalveolar; GIC: gérmenes intracelulares. P: Probable, MP: muy probable, S: seguro.

Criterios de Gravedad de las Neumonías Nosocomiales - Necesidad de ingreso en UCI - Fallo respiratorio (necesidad de ventilación mecánica o la necesidad de una fracción inspiratoria de oxígeno superior al 35% de oxígeno para mantener una saturación arterial de oxígeno superior al 90%) - Progresión radiográfica rápida - Neumonía multilobar - Cavitación de un infiltrado pulmonar - Evidencia de sepsis severa con hipotensión y/o disfunción de algún órgano: Shock (presión arterial sistólica<90 mm Hg, presión arterial diastólica<60 mmHg) Necesidad de Fármacos vasopresores durante más de 4 horas Diuresis<20 ml/h, o diuresis<80 ml/4 h (excepto si existe otra causa que lo justifique) Insuficiencia Renal Aguda que requiera diálisis

Factores a considerar en la elección de antibioterapia empírica en un paciente con neumonía nosocomial Tiempo previo de hospitalización y/o ventilación mecánica antes de la aparición de la neumonía nosocomial.- Antibióticos utilizados previamente durante la hospitalización del paciente.- Epidemiología de los microorganismos responsables de neumonía nosocomial y patrones de susceptibilidad propios de cada hospital, e incluso de cada área.- Factores de riesgo propios del paciente y gravedad de la neumonía nosocomial.- Información obtenida mediante el examen microscópico directo de las secreciones pulmonares.- Actividad intrínseca de los antimicrobianos y de sus variaciones farmacocinéticas.-

Criterios de sospecha de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM)*. 1. Presencia de dos de tres de los siguientes criterios mayores - Fiebre (>38,2ºC) - Secreciones purulentas - Infiltrado pulmonar (radiografía de tórax, TAC torácica) 2. Presencia de uno o más de los criterios menores - Leucocitosis (>12.000/ml) - Leucopenia (<4.000/ml) - Presencia de formas inmaduras (>10%) - Hipoxemia (PO2/FiO2< 250, en un paciente agudo) - Aumento de >10% de FiO2 respecto a la previa - Inestabilidad Hemodinámica

TRATAMIENTO Neumonía precoz, sin antibiótico previo y sin factores de riesgo de patógenos multirresistentes se puede optar por monoterapia con amoxicilina-ácido clavulánico, cefalosporina no antipseudomónica, levofloxacino o moxifloxacino, o en algunos casos ertapenem.- Neumonía tardía, con antibiótico previo y la presencia de factores de riesgo para patógenos multirresistentes, donde habrá que iniciar el tratamiento empírico con un carbapenem con actividad antipseudomónica, piperacilina-tazobactam, cefepima o ceftazidima combinado con un segundo fármaco antipseudomónico (ciprofloxacino o amino-glucósido), y considerar vancomicina o linezolid si existe riesgo de SARM.- Cuando se disponga de la etiología se podrá reducir el tratamiento si no existe SARM, y con la sensibilidad, si es P. aeruginosa dejar el tratamiento con un solo fármaco activo.- Actualmente se recomienda la pauta de 8 días en todos los casos, la American Thoracic Society ha recomendado entre 7 y 21 días según: la gravedad, el tiempo hasta la respuesta y el germen causal, y recomienda un curso mayor para P. aeruginosa, Acinetobacter spp. y neumonía necrosante por gramnegativos.

Se ha recomendado como mínimo de 2 a 3 días de tratamiento intravenoso, seguido de tratamiento oral hasta el final. En el momento de pasar de una vía a la otra, los pacientes deben mostrar buena evolución y función gastrointestinal normal. Fallo del tratamiento. Es la ausencia de mejoría o el deterioro a las 72 h de haberlo iniciado204. Entre las causas infecciosas se deben considerar: NIH por agentes, sobreinfección, agentes inusuales (M. tuberculosis, hongos, Pneumocystis jiroveci, citomegalovirus), absceso de pulmón e infecciones extrapulmonares (empiema, sinusitis, infección relacionada con catéter, infección urinaria). Los criterios clínicos de mejoría se basan en la disminución de la fiebre, la leucocitosis, la purulencia del esputo y el aumento de la oxigenación. Los infiltrados tardan más en aclararse, sobre todo en ancianos o pacientes graves190. La mejoría puede no ser aparente hasta 72 h después de iniciado el tratamiento; por consiguiente, el antibiótico no debería cambiarse en ese lapso a menos que haya un claro deterioro. Los cultivos de seguimiento deben reservarse para los que no responden al tratamiento inicial.

GRUPOS CARACTERISTICAS GERMEN TRATAMIENTO Bajo riesgo de infección por germen resistente < de 4 días en UTI o < 7 días en el hospital No haber recibido ATB en los últimos 15 días Sin otros factores de riesgo de colonización orofaríngea crónica por germenes multirresistentes S, pneumoniae, H, influenzae, SAMS, enterobacterias sensibles, bacterias de la flora saprofita de la vía respiratoria superior (Corynebacterium, S.viridans, S. coagulasa negativo, Neisseria) Ampicilina+Sulbactam o Ceftriaxona Cefotaxima Nuevas quinolonas (Levofloxacina, Gatifloxacina, Moxifloxacina) Grupo 2 Alto riesgo de infección >de 4 días en UTI o > de 7 días de ingreso al hospital Haber recibido ATB en los últimos 15 días Con otros factores de riesgo de colonización orofaringea crónica por germenes resistentes (neurocirugía, SDRA, EPOC, TEC, corticoides, ARM prolongado) P. aeruginosa, Acinetovacter spp, SAMR, Enterobacterias multirresistentes, S. Maltophilia Cobertura para gram negativos (conociendo patrones de resistencia local) Carbapenemes (imipenem, meropenem ) Cefepime Ceftazidima Piperacilina+Tazobactam Fluoroquinolonas (ciprofloxacina y nuevas fluoroquinolonas) Combinado con aminoglucósido o ciprofloxacina ± (según frecuencia local incidencia de SAMR) glucopéptidos (vancomicina, teicoplanina) o linezolid o quinupristín-dalfopristín

Germen Antibiótico Nivel de evidencia S. aureus sensible a meticilina S. aureus resistente a meticilina S. pneumoniae sensible a penicilina S. pneumoniae resistente a penicilina Acinetobacter baumannii Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus, Klebsiella) Enterobacteriaceae (Enterobacter, Serratia, Morganella morganii) Stenotrophomonas maltophilia Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Pseudomonas aeruginosa Cefalosporinas de 1.ª generación Glucopéptidos (vancomicina o teicoplanina) Linezolid Dalfopristín-quinupristín Penicilina, aminopenicilinas Penicilina, aminopenicilinas, ceftriaxona Carbapenemes Cefalosporinas de 3.ª y 4.ª generaciones Ampicilina-sulbactam Aminopenicilinas Cefalosporinas 3.ª y 2.ª generaciones Fluoroquinolonas Piperacilina/tazobactam Quinolonas Trimetoprim-sulfametoxazol Doxiciclina Ceftazidima Ampicilina Vancomicina Linezolid C Dalfopristín/quinupristín C Ceftazidima, cefoperazona, cefepime Ciprofloxacino Colistín Sin evidencia B C D

DOSIS DE ATB Ampicilina mas sulbactam 1,5 gr EV c/ 8 hs Levofloxacina 500-750 mg c/ 24 hs EV Ceftriaxona 1-2 gr EV c/ 24 hs. Cefotaxima 2gr EV c/8 hs. Ciprofloxacina 200 -400mg c/ 8 hs EV Aminoglucósido (amikacina 15 mg/kg/24 hs) Glucopéptidos (vancomicina, teicoplanina) 500 mg / 6 hs EV. Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g. iv/ 6-8 h Ceftazidima 2 g. iv/ 6-8 h Cefepime 2 g. iv/ 6-8 h Imipenem 1 g. iv/ 6-8 h Meropenem 1-2 g. iv/8 h Amikacina 15 mg/kg/día iv una vez al día Tobramicina 5-7 mg/kg/día iv una vez al día Gentamicina 5-7 mg/kg/día iv una vez al día