Polineuropatías Manejo práctico de los procesos neuropáticos Dr. J. L. Trueba Hospital Universitario Doce de Octubre Madrid

Los pasos diagnósticos en los procesos neuropáticos Primer paso: Valoración de los tres grades síndrome neuropáticos Polineuropatía Neuropatía múltiple (multineuropatía) Mononeuropatía (neuropatía focal) Suprimir de exposición y decir verbalmente el contenido en la diapositiva siguiente y pasando las dos diapositivas siguientes (multineuropatía y mononeuropatía) de manera rápida y sin detenerse en explicaciones.

Criterios clínicos para la diferenciación de las neuropatías Son fundamentalmente semiológicos según: Defecto funcional: motor, sensorial, autonómico Patrón anatómico: focal, generalizado, distal, proximal, MMII, MMSS, craneal Simétrico vs asimétrico Curso temporal: agudo, crónico, episódico, hereditario Edad presentación: infantil, juvenil, tardío Resaltar que son criterios clínicos de punto de partida semilógico: desde el caso concreto a su diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

Neuroma de Cajal

Los pasos diagnósticos en los procesos neuropáticos Segundo paso: Valoración del los estudios electrodiagnósticos Suprimir de exposición y decir verbalmente el contenido en las dos diapositivas siguientes tituladas Examen electrodiagnóstico

Nervio normal Axón nervioso Mielina dañada

Suprimir de exposición

Suprimir de exposición

Suprimir de exposición

Suprimir de exposición

Los pasos diagnósticos en los procesos neuropáticos Tercer paso: Valoración de las opciones etiológicas y de las posibilidades terapéuticas según tipo de síndrome neuropático y hallazgos del examen electrodiagnóstico de cada caso

Diagrama de flujo para evaluar neuropatías

Procedimientos analíticos fisiopatogénicos de diferenciación de las neuropatías De la estructura del nervio: Desmielinizantes Degenerativos axonales Neuronopáticos periféricos Inmunopáticas: Agudas Crónicas

Una clasificación etiológica práctica de las polineuropatías Secundarias Diabetes Endocrinas Infecciosas Paraneoplásicas Porfíricas Traumáticas Tóxicas Carenciales Inmunológicas Desmielinizantes agudas Desmielinizantes crónicas Degenerativas axonales Motoras neuronales Ganglionopatías sensoriales Autoanticuerpos Hereditarias Amiloidosis Autonómica DNA inestable (repeticiones) Motores Sensitivomotoras Sensoriales Tróficas

Datos de análisis sistémicos de interés diagnóstico en las neuropatías Amiloidosis Actividad motora espontánea Afectación de SNC Cutaneos Deportes Diabetes Endocrinos Esqueléticos Gastrointestinal Ginecomastia Hepatopatía Infecciones Insuficiencia renal Miopatía Nervios engrosados Ocupacionales Paraneoplásicos Respiratorios Reflejos tendinosos Sordera Toxicos Tumores

POLINEUROPATÍAS EN ENFERMEDADES SISTÉMICAS (1) +/- S>M - + Carcinoma (tardío) M>S “Estado crítico” (sepsis) +/- a + S, SM, rara M Diabetes mellitus C SA A COMÚNES Autonómica Sensorial vs motora Desmielinizante Axonal ENFERMEDADES SISTÉMICAS A=agudo; SA=subagudo; C=crónico

POLINEUROPATÍAS EN ENFERMEDADES SISTÉMICAS (2) - SM + +/- Mieloma Linfoma S>M Lyme S>>M HIV Carcinoma SM (desmielinizante) Carcinoma SM (axonal) S Hepatopatía crónica -- Vitamina B12 Carenciales (defic. Vitamin.) Uremia C SA A Autonómica Sensorial vs motora Desmielinizante Axonal ENFERMEDADES SISTÉMICAS MENOS COMÚNES A=agudo; SA=subagudo; C=crónico

POLINEUROPATÍAS EN ENFERMEDADES SISTÉMICAS (3) - SM + +/- Crioglobulinemia S Policitemia vera Puro S Carcinoma S Acromegalia S o SM EPOC Hipotiroidismo Amiloidosis primaría Cirrosis biliar primaría M Hipoglucemia +/- a + M o SM Porfirias (3 tipos) C SA A Autonómica Sensorial vs motora Desmielinizante Axonal ENFERMEDADES SISTÉMICAS RARAS A=agudo; SA=subagudo; C=crónico

POLINEUROPATÍAS ASOCIADAS A MEDICAMENTOS - S>M + Vincristina +/- Taxol M>S Suramina S Piridoxina Fenitoina Oxalinplatino S>>M Analogos de nucleosido (ddc, ddI, d4T) SM Nitrofurantoina S o SM Misonidazol Metronidazol Linezolina S, o SM Leflunomida Isoniacida Hidralacina Disulfuran Dapsona Cisplatino Aurothioglucosa Amiodarona C SA A SNC Autonómica Sensorial vs motora Desmielinizante Axonal DROGAS A=agudo; SA=subagudo; C=crónico; SNC= sistema nervioso central

POLINEUROPATÍAS ASOCIADAS A TÓXICOS + +/- SM - Gamma-dicetona hexa carbonica Talio Organofosforados M>S, o M Plomo inorgánico Toxina diftérica Arsénico S>M Archilamida C SA A SNC Autonómica Sensorial vs motora Desmielinizante Axonal TÓXICO A=agudo; SA=subagudo; C=crónico; SNC= sistema nervioso central

Diagrama de flujo para evaluación de polineuropatías

Necesidad de circunscribir el tema Por necesidades de limitación temporal Por la envergadura real del tema a la luz de los conocimientos actuales Por los avances producidos en procedimientos de tratº y las expectativas generadas a desarrollos futuros Limitaré mi exposición a una visión muy superficial dentro de grupo que he denominado inmunológico, pues considero puede ser el más interesante y novedoso desde una aproximación práctica y para la medicina interna.

Las polineuropatías desmielinizantes agudas El llamado síndrome de Guillain- Barré, bien concocido de todos, nos dará la oportunidad de aproximarnos desde la experiencia clínica clásica de lo que entendemos por una polineuropatía, a las posibilidades actuales para: Precisar el diagnóstico, Conocer sus posibilidades pronósticas y evolutivas Y la indicación de tratamientos sorprendentemente eficaces cuando son establecidos en grupos concretos de pacientes

Neuropatías inmunitarias agudas Principios generales Hechos comunes Pródromo infeccioso 2 semanas antes: 50% Progresión: entre 2 y 28 días Curso: generalmente monofásico (rara vez recurrente) Pronóstico: recuperación en la mayoría LCR: Proteinas >0.55 g/L; células < 50 Disautonomía: 70% (taquicardia, TA, retención urinaria) Hechos variables Presentación clínica (motora, sensorial o autonómica) Desmilinización vs degeneración axonal Grado de afectación SNC: respiratorio 30%; facial 50%; orofaringeo 50%; oculomotor 15% Inmunidad humoral vs celular

Neuropatías inmunitarias agudas Principios generales (2) Hechos sugerentes de otros diagnósticos Nivel sensorial=síndrome medular Afectación esfinteriana severa:=síndrome medular Marcada asimetría:=vasculitis > 50 celulas/mm3: = HIV; Lyme; polio Conducción nerviosa inferior < 32 m/s= PDIC; recurrencias o curso crónico son más probables Diagnóstico diferencial con disfunciones motoras agudas

Disfunciones motoras agudas: diagnóstico diferencial (Por debajo del agujero magno) Miopatías: Deficiencia miosina; desordenes electrolíticos; deficiencia carnitina; mioglobulinurias; parálisis periodicas Placa motriz: Miastenia gravis; sindromes miasteniformes; bloqueantes farmacológicos o tóxicos Neuropatías secundarias: tóxicos; porfiria; trauma; infecciones; “paciente crítico” Lesiones medulares Osteoarticulares: necrosis aseptica cabeza femoral; aplastamiento vertebral.

Anticuerpos en el nervio

Tratº inmunomodulantes En neuropatías Aplicación a los casos de SGB

Consideraciones generales Se incluyen las siguientes terapias específicas: Corticoides Ciclosporina A Azatioprina Metrotexate Ciclofosfamida Rituxan Micofenolato Mofetil (CellCept) Tacrólimus (Prograf) Plasmaféresis Inmunoglobulina humana

Tratº plasmaféresis vs Ig IV en el SGB y variantes No existen diferencias en la eficacia Indicación de tratª precoz (dos primeras semanas): afectación bulbar; respiratoria o imposibilidad caminar sin ayuda Probablemente indicado: debilidad moderada de aparición precoz Ig IV: ¿indicación primaria?; 2gm/kg total a lo largo de 2 a 5 días. Ligero menor costo que féresis Efectos secundarios algo más ligeros Facilidad administración Preferible en niños o medios asistenciales no adecuados para féresis Síndromes con anticuerpos anti-glicolípidos (IgG vs GM1); Miller-Fisher (IgG vs GQ1b) Pacientes con: prodromo diarreico, HIV, inestabilidad autonómica, vias venosas pobres, recurrencias o debilidad

Tratº plasmaféresis vs Ig IV en el SGB y variantes (2) Plasmaféresis: 4 0 5 sesiones durante 7 a 10 días Menos recurrencias ? Ausencia de reacciones alérgicas Eficacia en acasiones mejor documentada Uso en: Adultos con buenas vías venosas En fases muy precoces del diagnóstico (1 a 3 días primeros) Historia de efectos secundarios con la Ig IV Embarazo Insuficiencia cardiaca congestiva Insuficiencia renal Deficiencia en IgA