Procesos reactivos de gestión de la seguridad operacional    IMPLEMENTANDO EL SMS   FASE II Procesos reactivos de gestión de la seguridad operacional

OBJETIVO Proveer a los participantes una serie de herramientas que le permitan completar la implementación de la FASE II de su Sistema de Gestión de Seguridad Operacional –SMS, en cumplimiento del RAC XXII. fondosdibujosanimados....

DEFINICIONES ACCIDENTE: Suceso relacionado con la utilización de una aeronave, durante el cual: cualquier persona sufre lesiones mortales o graves; la aeronave sufre daños o roturas estructurales, o; la aeronave desaparece o es totalmente inaccesible. www.forensic-aerospace.com/home/pics/1900d.jpg

DEFINICIONES INCIDENTE GRAVE: Incidente en el que intervienen circunstancias que indican que casi ocurrió un accidente. scrapetv.com/.../images-3/air-france-crash.jpg

DEFINICIONES INCIDENTE: Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que no llegue a ser un accidente, que afecte o pueda afectar la seguridad de las operaciones. Dirk-Jan Kraan

DEFINICIONES PELIGRO: Condición u objeto que potencialmente puede causar lesiones al personal, daños al equipamiento o estructuras, pérdida de material, o reducción de la habilidad de desempeñar una función determinada. 1.bp.blogspot.com/.../s1600/WindSock.jpg

DEFINICIONES CONSECUENCIA: Resultado potencial de un peligro.

DEFINICIONES RIESGO: La evaluación de las consecuencias de un peligro , expresado en términos de probabilidad y severidad, tomando como referencia la peor condición previsible. 1.bp.blogspot.com/_U2gsM2wsj8k/Sx47fExo3RI/AA...

SMS - IMPLEMENTACIÓN EN FASES

FASE II - PROCESOS REACTIVOS DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL Identificación y análisis de peligros basados en procesos reactivos. Gestión de riesgos de seguridad operacional basada en procesos reactivos. Instrucción. Documentación sobre procesos reactivos. Promoción de la seguridad operacional — Comunicación de la seguridad operacional. Cronograma para la implantación y resultados que han de lograrse. ayudawordpress.com/.../uploads/2008/02/tasks.jpg

A. IDENTIFICACIÓN Y ANÁLISIS DE PELIGROS BASADOS EN PROCESOS REACTIVOS Identificar las fuentes internas y externas que se utilizarán para recoger información reactiva sobre peligros. Internas y Externas Implantar un enfoque estructurado de la identificación reactiva de peligros. Programa IRO t1.ftcdn.net/jpg/00/10/05/64/400_F_10056459_B

B. GESTIÓN DE RIESGOS BASADA EN PROCESOS REACTIVOS Elaborar y adoptar una matriz de riesgos de seguridad operacional pertinente al entorno de la organización. Elaborar instrucciones para usar la matriz e incluirlas en el programa de instrucción. dpmc.gov.au

C . INSTRUCCIÓN 1. Elaborar un programa de instrucción en seguridad operacional para el personal operativo, gerentes y supervisores sobre: El plan de implantación; La identificación de peligros y gestión de riesgos (reactivos) : personal operativo: identificación y notificación; personal de supervisión: gestión de riesgos. El formulario para notificación de peligros (formato IRO). plannedparenthood.org

D. DOCUMENTACIÓN SOBRE PROCESOS REACTIVOS Establecer una biblioteca de seguridad operacional (peligros) Agregar información sobre gestión de riesgos al SMSM. Redactar requisitos para contratistas; ¡Infórmele a su gente! cleansweepsupply.com

E . PROMOCIÓN Y COMUNICACIÓN 1. Establecer un medio de transmitir la información sobre la Fase II: boletines informativos, avisos y anuncios; sitios web; correo electrónico; Carteleras; reuniones de seguridad. alt1040.com

F . CRONOGRAMA PARA LA IMPLANTACIÓN Y RESULTADOS ¡El cronograma de la Fase II podría tardar de 9 a 12 meses dependiendo del tamaño de la organización! extensions.services.op...

F . CRONOGRAMA PARA LA IMPLANTACIÓN Y RESULTADOS Biblioteca de seguridad establecida. Procesos reactivos implantados. Instrucción de gestión de completada. Información crítica distribuida a la organización. h2cycle.com

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS TIPOS DE PELIGROS: Naturales Meteorológicos, climatológicos, geográficos, etc. Técnicos Daños en aeronaves y sus sistemas, instalaciones, etc. Económicos Expansión, Recesión, Costos, etc. oaci sms worksohp

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS ¿Quién? Por una persona designada. Por cualquier persona. ¿Cómo? A través de procesos formales. Depende de la organización. ¿Cuándo? En cualquier momento. Bajo condiciones específicas. 3.bp.blogspot.com/.../s320/Pointing_Finger.jpg

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS ¿Cómo? ¡Formato IRO!

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS ¿Cuándo?

GESTIÓN DE RIESGOS Riesgo : La evaluación de las consecuencias de un peligro , expresado en términos de probabilidad y severidad, tomando como referencia la peor condición previsible. Un viento cruzado de 15 nudos es un peligro. La posibilidad que el piloto no pueda controlar la aeronave durante el despegue o el aterrizaje, es una de las consecuencias del peligro. La evaluación de las consecuencias de la posibilidad que el piloto no pueda controlar la aeronave expresado en términos de probabilidad y severidad es el riesgo. bcalliance-international.com/static/files/ris...

GESTIÓN DE RIESGOS

GESTIÓN DE RIESGOS

GESTIÓN DE RIESGOS

GESTIÓN DE RIESGOS

EJERCICIOS

Escenario: Derrame de combustible en plataforma comercial de aproximadamente 25 m x 5 m producido por una aeronave A 310 que se encontraba lista para remolque y carreteo para su salida. Informe por la persona responsable del área: Posterior al remolque del A 310 se contuvo el derrame y se procedió a la descontaminación.

decisión de la dirección Identificar el o los peligros) 3. Evaluar la probabilidad del riesgo: Remoto 1. Fuego Derrame de combustible 4. Evaluar la severidad del riesgo: Peligroso 2. Determinar la o las consecuencias del o de los peligros 5. Determinar el índice de riesgo resultante: 3B 1. Fuego 2. Contaminación 6. Establecer la tolerabilidad del riesgo Aceptable en base a mitigación del riesgo Puede requerir una decisión de la dirección 3. Derrape de vehículo

GESTIÓN DE RIESGOS

Escenario: Se observó que personal de una empresa se encuentra generando FO(D) en el área de la plataforma operativa. Informe por la persona responsable del área: Es de destacar que el personal de dicha empresa, no está cumpliendo con las normas de seguridad correspondiente tal como está expresado en el manual de operaciones del aeródromo. Considerando esto un peligro que puede producir un incidente o accidente en área de maniobras.

decisión de la dirección Identificar el o los peligros) 3. Evaluar la probabilidad del riesgo: Remoto Ingestión motor Objeto extraño 4. Evaluar la severidad del riesgo: Peligroso 2. Determinar la o las consecuencias del o de los peligros 5. Determinar el índice de riesgo resultante: 3B 1. Ingestión motor 2. Daños a propiedad 6. Establecer la tolerabilidad del riesgo Aceptable en base a mitigación del riesgo Puede requerir una decisión de la dirección 3. Daños a los neumáticos

GESTIÓN DE RIESGOS

Escenario: Una aeronave estacionada presenta daños en la unión del ala izquierda con el fuselaje. El daño fue ocasionado por una escalera de mantenimiento, que impactó contra la aeronave aparentemente como consecuencia del fuerte viento y por no estar debidamente amarrada. Informe por la persona responsable del área: En condiciones de vientos fuertes es esencial que todos los equipos que se encuentran cerca de las aeronaves estén debidamente sujetos y amarrados, previniendo la posibilidad de daños contra las aeronaves.

decisión de la dirección Identificar el o los peligros) 3. Evaluar la probabilidad del riesgo: Ocasional Daño a aeronave Equipamiento no asegurado 4. Evaluar la severidad del riesgo: Menor 2. Determinar la o las consecuencias del o de los peligros 5. Determinar el índice de riesgo resultante: 4D 1. Daño a aeronave 2. Lesiones a personas 6. Establecer la tolerabilidad del riesgo Aceptable en base a mitigación del riesgo Puede requerir una decisión de la dirección

GESTIÓN DE RIESGOS

PROCEDIMIENTOS

EJEMPLO IRO: La aeronave fue aprovisionada con 80 galones de combustible AVGAS 100/130 en lugar de 50 gal. como estaba previsto. Como consecuencia del evento de seguridad, la aeronave quedó sobrecargada, hubo una reducción de la carga paga, limitaciones en el rendimiento de despegue por longitud de pista y no pudo ser despachada a tiempo… businessjetcenter.com

EJEMPLO Registrar la información en la base de datos. Se incluyeron en los archivos seguridad. 2. Investigar (recolectar más información, reconstruir la secuencia de eventos, buscar condiciones latentes). Se entrevistó al despachador, al jefe de operaciones y al piloto, revelando falta de información, fallas en la comunicación y falta de procedimientos escritos… youthblog.org

EJEMPLO Secuencia de eventos: El jefe de operaciones informó verbalmente al despachador la cantidad de combustible. El despachador estaba siendo apurado por el piloto, por que; Se acercaba la puesta del sol en el aeródromo de destino. El despachador omitió llenar el manifiesto de peso y balance Era una práctica recurrente no llenar el manifiesto. El piloto no verificó la cantidad de combustible en los tanques (prevuelo). 3.bp.blogspot.com/.../s320/Pointing_Finger.jpg

EJEMPLO 3. Analizar defensas existentes: Reglamentos: Sin procedimientos en los manuales de la compañía. Entrenamiento: Piloto y Despachador sin entrenamiento en procedimientos y seguridad en el aprovisionamiento de combustible. 4. Realizar el análisis de riesgos (Matríz): Resultado: 4D

EJEMPLO 5. Proponer mejoras: Se desarrollaron procedimientos para el aprovisionamiento de combustible, se incluyeron en los manuales y se entrenó al personal. 6. Realizar nuevo análisis de riesgo (Matriz) Nuevo resultado: 2D blog.pucp.edu.pe

EJEMPLO 7. Comunicar las mejoras: Se generó una alerta de seguridad y se publicó en el boletín y la cartelera. Se informó por escrito a los jefes de área. 8. Efectuar Seguimiento: Se efectuaron auditorías e inspecciones sorpresa a las operaciones. blog.pucp.edu.pe

RESUMEN

EJERCICIO PRÁCTICO Usted ha sido nombrado como el nuevo "Jefe de Seguridad Operacional" de una compañía de taxi aéreo nacional y acaba de recibir un Informe de Riesgo Operacional - IRO. El informe, diligenciado por uno de los pilotos, dice lo siguiente:  Hechos: “SE PRODUJO ATERRIZAJE FUERTE." Recomendaciones: “NINGUNA.”

EJERCICIO PRÁCTICO Su tarea consiste en efectuar la gestión de riesgos siguiendo los procedimientos descritos en la conferencia:     1. Identifique los peligros y sus consecuencias (mínimo dos). 2. Evalué los riesgos (Probabilidad y Severidad).  3. Analice las defensas inexistentes o inadecuadas. 4. Proponga acciones correctivas y como efectuará su seguimiento. 5. Evalúe nuevamente los riesgos (índice de riesgo). 6. Proponga medios para comunicar sus decisiones. 7. Indique cómo efectuará el seguimiento.

EJERCICIO PRÁCTICO

GESTIÓN DE RIESGOS

EJERCICIO PRÁCTICO Usted ha sido nombrado como el nuevo "Jefe de Seguridad Operacional" de una compañía de taxi aéreo nacional y acaba de recibir un Informe de Riesgo Operacional - IRO. El informe, diligenciado por uno de los pilotos, dice lo siguiente:  Hechos: "DURANTE EL ATERRIZAJE POR LA PISTA SE METIÓ EL TREN DE NARIZ." Recomendaciones: “A MANTENIMIENTO PARA QUE REVISE LOS TRENES ANTES DE CADA SALIDA…”

EJERCICIO PRÁCTICO Su tarea consiste en efectuar la gestión de riesgos siguiendo los procedimientos descritos en la conferencia:     1. Identifique los peligros y sus consecuencias (mínimo dos). 2. Evalué los riesgos (Probabilidad y Severidad).  3. Analice las defensas inexistentes o inadecuadas. 4. Proponga acciones correctivas y como efectuará su seguimiento. 5. Evalúe nuevamente los riesgos (índice de riesgo). 6. Proponga medios para comunicar sus decisiones. 7. Indique cómo efectuará el seguimiento.

EJERCICIO PRÁCTICO

GESTIÓN DE RIESGOS

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