MBE: Revisiones Sistemáticas Dr. Augusto Pérez Departamento de Pediatría - UCIP

PacientesMédico Sistemas de Salud Distintas enfermedades y preferencias Limitación en el conocimiento y experiencia Influencia sobre la disponibilidad y accesibilidad de métodos diagnósticos y terapéuticos El escenario

Revisiones – Definiciones CaracterísticasNarrativaSistemática FocalizadaTemaPregunta Estrategia de busqueda de la información No especificado Claramente especificado Criterios de selección de la información No especificado Especificado y uniformemente aplicado Análisis de la informaciónVariableRiguroso y crítico SíntesisCualitativa Cualitativa o Cuantitativa (Meta-análisis)

Algo de Historia Pearson K. Report on certain enteric fever inoculation statistics. Br Med J 1904; 3: Glass GV, McGaw B, Smith ML. Meta-analysis in social research. Beverly Hills: Sage Publications; Pauling L. The significance of evidence about ascorbic acid and the common cold. Proc Natl Acad Sci USA 1971; 68:

Elementos de una correcta revisión sistemática Claro enunciado de la pregunta a responder Extensa identificación de la evidencia disponible Definición de criterios de inclusión y exclusión Uniforme extracción de los resultados Clara presentación de los resultados Evaluación estadística (Meta-análisis): –Estimación del efecto sumario con su IC95% –Determinación de heterogeneidad –Determinación del sesgo de publicación –Análisis de subgrupos y sensibilidad

1-La pregunta Criterios FINER: –F factible –I interesante –N nuevo –E ético –R relevante Elementos: –Condición de interés y población –Intervención a estudiar –Intervención de comparación –Resultado a evaluar

2-Identificar la evidencia disponible Predeterminada estrategia de búsqueda No limitada a una base de datos (MEDLINE; AIDSLINE, CANCERLIT, EMBASE, Cochrane Collaboration) No limitada a un idioma Consulta con expertos Investigación manual de publicaciones específicas Inclusión de literatura “gris” –Solo un 31% de los meta-análisis publicados incluyen este tipo de evidencia (Cook DJ et al. JAMA 1998)

La exclusión de la literatura gris sobrestimó el efecto de las intervenciones evaluadas un 33% Does the inclusion of grey literature influence estimates of intervention effectiveness reported in meta-analyses? McAuley L et al. Lancet 2000; 356:

3-Criterios de inclusión y exclusión de estudios Período de publicación Tipo de diseño Características de la población Condición de interés o enfermedad Intervención a estudiar Resultado evaluado Máxima pérdida de seguimiento aceptable Mínimo tiempo de seguimiento aceptable

4-Extracción de los resultados Uniforme y sin sesgo Realizado por no menos de 2 investigadores Proceso de consenso para definir diferencias En caso de determinarse medidas de efecto de un estudio individual, éstas deben ser calculadas sobre los datos originales

5-Presentación de los resultados Principales características de los estudios analizados Medidas de efecto individuales Medida del efecto sumario

6-Evaluación estadíastica I (Meta-análisis) Determinación de efecto sumario (RR o OR): –Peso de los estudios individuales: 1/ varianza –Media de efecto pesado:  (1/ varianza i ) x log RR   (1/ varianza i ) –Variabilidad del efecto sumario: IC95% (±1.96 x varianza ½ ) –Modelos: Efecto fijo (Mantel-Haenszel) Efecto aleatorio (DerSimonian-Laird)

Determinación de Heterogeneidad: –Búsqueda de diferencias en: Diseño Población Intervención Resultado –Test de homogeneidad (X 2, p > 0.10 confirma Ho: los estudios son homogeneos) 7-Evaluación estadíastica II (Meta-análisis)

8-Determinación del sesgo de publicación Identificar estudios con resultados negativos: consultar investigadores, revisar resúmenes de congresos etc. Estimarlo:

9-Analisis de subgrupos y sensibilidad Subgrupos (ejercicio post hoc): –¡Cuidado! –Util para generar hipótesis Sensibilidad: –Debe ser realizado si el diseño de algún estudio es cuestionable o arbitrario

Desintegración de la persistencia de la memoria. Salvador Dalí ( )