PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS: CASO PRÁCTICO Dr. Manuel Machuca www.farmacoterapiasocial.es www.manuelmachuca.com 13/04/2017

Conceptos clave El propósito es satisfacer las necesidades farmacoterapéuticas del paciente. La identificación de PRM es el indicador de la no satisfacción de las necesidades. El proceso trata de: Identificar necesidades no satisfechas. Establecer un plan de atención. Evaluar los resultados. 13/04/2017

Muy importante Evaluar los resultados de las intervenciones es un deber incuestionable, ya que no se pueden garantizar nunca los resultados cuando interacciona una entidad química (medicamento) con un sistema biológico complejo (el ser humano). 13/04/2017

EVIDENCE BASED MEDICINE DIAGNÓSTICO CLINICAL PHARMACY PRONÓSTICO EVIDENCE BASED MEDICINE PRESCRIPCIÓN PHARMACEUTICAL CARE DISPENSACIÓN RESULTADOS COMPLIANCE 13/04/2017

PRM como elemento diagnóstico Establece unos criterios homogéneos de carácter epidemiológico acerca de la morbilidad asociada al uso de medicamentos. Ayuda a entender las intervenciones para resolver problemas. Representa un idioma común entre profesionales, favoreciendo la comunicación entre ellos y el aprendizaje. 13/04/2017

El proceso asistencial Establecer una relación terapéutica EVALUACIÓN INICIAL Asegurar que la farmacoterapia está indicada, es efectiva y segura, y el paciente puede seguir las instrucciones. Identificar PRM PLAN DE ATENCIÓN Resolver PRM Asumir metas terapéuticas Prevenir PRM EVALUACIÓN Recopilar resultados actuales Evaluar status y progreso en las metas terapéuticas Evaluar nuevos problemas Seguimiento continuado en el tiempo 13/04/2017

EVALUACIÓN INICIAL 13/04/2017

EVALUACIÓN INICIAL: CONCEPTOS CLAVE Determinar si las necesidades farmacoterapéuticas del paciente están satisfechas. Conocer la experiencia farmacoterapéutica del paciente antes de tomar cualquier decisión. Escoger la información relevante que se necesite. Evaluar sistemáticamente las necesidades siempre en el mismo orden: indicación apropiada, efectividad, seguridad y conveniencia. Documentar la evaluación del profesional y determinar si existe algún problema relacionado con la medicación. 13/04/2017

El objetivo filosófico es mejorar la experiencia farmacoterapéutica del paciente. Presente Experiencia Expectativas PRM 13/04/2017

Identificación de PRMs Indicación adecuada para cada medicamento. Parámetros de efectividad: Signos y síntomas. Pruebas de laboratorio. Parámetros de seguridad: 13/04/2017

Alicia tiene 54 años. Ha solicitado consulta porque cree que toma demasiados medicamentos para su edad, y tiene una gran sequedad de boca, desde hace tres meses. Su médico de familia y después su otorrino, le prescribieron sucesivos tratamientos con vitamina A en grageas, un gel oral de miconazol y nistatina oral en gargarismos, sin que haya desaparecido el problema. También se siente más estreñida últimamente. 13/04/2017

su tensión está bien, y que no tiene tanto colesterol. Sus vecinas dicen que su tensión está bien, y que no tiene tanto colesterol. Intenta hacer una dieta adecuada, pero su marido, que es taxista, está obeso y fuma como ella, siempre le incita a preparar comidas que a ella no le vienen bien. Vive en un tercer piso sin ascensor, y se cansa mucho al subir con el carro del supermercado, al que va todos los días con las amigas del barrio y con las que desayuna después de hacer la compra. 13/04/2017

Alicia fuma poco, apenas cinco cigarros al día, y sólo uno en casa, cuando llega su marido de trabajar. Los datos que facilita son de esta última semana: Presión arterial: 145/70 mmHg. COLESTEROL total :220 mg/ 100 ml. HDL- Col: 45 mg/ 100 ml. LDL- Col: 140 mg/ 100 ml. TRIGLICÉRIDOS: 168 mg/ 100 ml. Es diabética, como su padre. HbA1C: 7,2% Altura: 1,60 m; Peso 68 kg (IMC= 26,56). Diámetro de cintura: 87 cm. 13/04/2017

Su tratamiento farmacológico es: Enalaprilo 20 (1/2-0-1/2) desde hace un año. Glibenclamida 5 (1/2-0-1/2), desde hace seis meses. Lovastatina 20 (0-0-1), desde hace un año. Amitriptilina 50 (1-1-1), desde hace tres meses, que dice irle bien para su depresión. 13/04/2017

Datos demográficos Mujer. 54 años. Casada. Vive en un piso 3º. Dirección. Teléfono, etc. 13/04/2017

Experiencia farmacoterapéutica I Enalaprilo 20 (1/2-0-1/2) desde hace un año. Glibenclamida 5 (1/2-0-1/2), desde hace seis meses. Lovastatina 20 (0-0-1), desde hace un año. Amitriptilina 50 (1-1-1), desde hace tres meses, que dice irle bien para su depresión. 13/04/2017

Experiencia farmacoterapéutica II Antecedentes: padre diabético. Inefectividad de tratamientos para la sequedad de boca. Vacunaciones: no se vacuna de la gripe. Alergias: no conocidas Dificultades y alertas: No conocidas Expectativas y preocupaciones: 13/04/2017

Experiencia farmacoterapéutica III Expectativas: Tomar menos medicamentos. Hacer la compra todos los días con sus amigas. Preocupaciones: Sequedad de boca. Dificultad respiratoria al subir las escaleras. La dieta suya y de su esposo. Creencias: La presión está correcta. Su salud puede hacerle tomar menos medicamentos. Fuma poco. 13/04/2017

Experiencia farmacoterapéutica IV Otros aspectos: Influencia de las vecinas. Influencia del esposo. Aficiones: desayunar con sus amigas, y fumar con ellas. Fumar con su esposo…. 13/04/2017

EVALUACIÓN 13/04/2017

Proceso Identificación objetiva de problemas. Plan de atención. Gravedad: Objetiva: Del profesional (PRMs, riesgos). Del paciente (signos, síntomas, conocimiento) Subjetiva. Del profesional (experiencia clínica). Del paciente (experiencia farmacoterapéutica). 13/04/2017

RIESGO CARDIOVASCULAR 13/04/2017

Guías europeas. Directrices para la elección del tratamiento para la HTA Otros FR e historia de enfermedad Normal PAS 120- 129 ó PAD 80- 84 Normal Alta PAS 130- 139 ó PAD 85- 89 Grado 1 PAS 140- 159 ó PAD 90- 99 Grado 2 PAS 160- 179 ó PAD 100- 109 Grado 3 PAS≥ 180 Ó PAD≥ 110 Sin otros FR No intervención CEV 6 m, después fármacos CEV 3 m, después fármacos Fármacos inmediato y CEV 1-2 FR CEV 3 ó más FR ó LOD (B) ó diabetes (C) CCA (D) CCA: Condiciones clínicas asociadas; LOD: Lesión órgano diana; PAS: P sistólica; PAD: P diastólica; CEV: cambio en los estilos de vida 13/04/2017

Presión arterial (mmHg) Estratificación del riesgo vascular (ESH- ESC 2003) Otros FR (A) ó historia de enfermedad Presión arterial (mmHg) Normal PAS 120- 129 ó PAD 80- 84 Normal Alta PAS 130- 139 ó PAD 85- 89 Grado 1 PAS 140- 159 ó PAD 90- 99 Grado 2 PAS 160- 179 ó PAD 100- 109 Grado 3 PAS≥ 180 Ó PAD≥ 110 Sin otros FR Riesgo promedio Riesgo Bajo Riesgo Moderado Riesgo Alto 1-2 FR Bajo Riesgo Riesgo Muy Alto 3 ó más FR ó LOD (B) ó diabetes (C) CCA (D) Alto Riesgo CCA: Condiciones clínicas asociadas; LOD: Lesión órgano diana; PAS: P sistólica; PAD: P diastólica; Deberían tomarse medidas repetidas para la estratificación 13/04/2017

SCORE (muerte por ECV) Mujeres 13/04/2017 Eur Heart J 2003;24:987-1003 No fumadoras Edad Fumadoras 180 160 140 120 4 5 6 6 7 9 9 11 12 14 3 3 4 4 5 5 6 7 8 10 65 2 2 2 3 3 4 4 5 6 7 Presión arterial sistólica SCORE (muerte por ECV) 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 180 160 140 120 3 3 3 4 4 5 5 6 7 8 2 2 2 2 3 3 4 4 5 5 60 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 180 160 140 120 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 1 1 1 1 1 2 2 2 3 3 55 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 180 160 140 120 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 50 1 1 1 1 1 <1% 1% 2% 3-4% 5-9% 10-14% >15% 1 1 180 160 140 120 40 13/04/2017 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 Colesterol total mmol 150 200 250 300 mg/dL

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RIESGO CARDIOVASCULAR: Estratificación del RIESGO CARDIOVASCULAR: RIESGO ALTO Criterios de síndrome metabólico: Presión arterial superior a 130/85 mmHg Triglicéridos > 150 mg/100 ml HDL- Col < 50 mg/ 100 ml Diabetes 13/04/2017

NECESIDADES FARMACOTERAPÉUTICAS aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES FARMACOTERAPÉUTICAS 13/04/2017

Momento de identificación de PRM en las dos clasificaciones ENTREVISTA IDENTIFICACIÓN DE RESULTADO CLÍNICO NEGATIVO DE LA RESOLUCIÓN INTERVENCIÓN PRM CONSENSO DE GRANADA PRM CIPOLLE ET AL. 13/04/2017

UNIVERSIDAD DE GRANADA (ESPAÑA) 13/04/2017

Segundo Consenso de Granada Necesidad El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir una medicación que necesita. El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir un medicamento que no necesita. Efectividad El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad no cuantitativa de la medicación. El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad cuantitativa de la medicación. Seguridad El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad no cuantitativa de un medicamento. El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad cuantitativa de un medicamento. 13/04/2017

Resultados negativos Categorías de de la farmacoterapia RNM NECESIDAD EFECTIVIDAD SEGURIDAD Problema no tratado Medicación sin indicación Medicación inefectiva Baja dosificación Inseguridad no cuantitativa Inseguridad cuantitativa. 13/04/2017

Sospechas de PRM 13/04/2017 Efectivos Seguro ¿Más medicamentos? No ¿CUANTITATIVO? Seguro ¿Más PS? Si No Necesarios PRM 2 ¿Más medicamentos? PRM 3 PRM 4 PRM 5 PRM 6 PRM 1 Fin de la Evaluación Sospechas de PRM 13/04/2017

UNIVERSIDAD DE MINNESOTA (ESTADOS UNIDOS) 13/04/2017

Se necesita medicación adicional para tratar o prevenir el problema. Indicación: La medicación es innecesaria porque el paciente no tiene indicación médica en este momento. Se necesita medicación adicional para tratar o prevenir el problema. Efectividad: El medicamento no es efectivo produciendo la respuesta deseada. La dosificación es demasiado baja para producir la respuesta deseada. Seguridad: El medicamento está produciendo una reacción adversa en el paciente. La dosificación es demasiado alta y produce efectos no deseados en el paciente. Incumplimiento: El paciente no es capaz o no desea tomar la medicación como se pretendía. 13/04/2017

Necesidades Categorías de farmacoterapéuticas PRM INDICACIÓN EFECTIVIDAD SEGURIDAD CUMPLIMIENTO Medicación innecesaria Medicación adicional Medicamento inefectivo Baja dosificación Reacción adversa Dosificación elevada Incumplimiento 13/04/2017

PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS 13/04/2017

Detección de problemas relacionados con medicamentos HTA Diabetes. Hipercolesterolemia Depresión Sequedad de boca Estreñimiento ¿Antiagregante plaquetario? Vacunación antigripal ¿Osteoporosis? Enalapril 20 (1/2-0-1/2) Glibenclamida 5 (1/2-0-1/2) Lovastatina 20 (0-0-1) Amitriptilina 50 (1-1-1) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 13/04/2017

Detección de problemas relacionados con medicamentos Modificación de tratamiento antihipertensivo. Sugerencia: ¿adición de diurético?.FALTA DE EFECTIVIDAD. ¿Aumento de la dosificación de glibenclamida en función del perfil glucémico diario?. FALTA DE EFECTIVIDAD. ¿Añadir medicación adicional, metformina? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 13/04/2017

Detección de problemas relacionados con medicamentos Modificación de tratamiento para hipercolesterolemia. FALTA DE EFECTIVIDAD. Sugerencia: ¿Cambio a simvastatina o atorvastatina? Prevención cardiovascular: iniciación de antiagregante plaquetario. Vacunación antigripal anual como paciente de alto riesgo. Consideración de Omeprazol en caso de iniciar tratamiento con AAS. 13/04/2017

Detección de problemas relacionados con medicamentos Posible adición de calcio como suplemento nutricional. Sequedad de boca y estreñimiento: sobredosificación de amitriptilina. Riesgoadicional de bloqueo cardiaco.SUGERENCIA: cambio a inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina ¿sertralina? ¿Consideración del efecto antiagregante de los ISRS caso de su prescripción? 13/04/2017

PLAN DE ATENCIÓN 13/04/2017

Incluye Metas terapéuticas a conseguir (QUÉ). Concreción de las metas terapéuticas. Basadas en criterios entendibles por los protagonistas. Plazo de tiempo para alcanzarlas (CÓMO). Un plan de atención para cada problema de salud con medicación. 13/04/2017

Gravedad percibida Objetiva. Subjetiva. Profesional: signo, síntoma, prueba, antedecentes, enfermedades relacionadas. Paciente: intensidad de signos, síntomas o pruebas que sepa interpretar. Subjetiva. Profesional: experiencia clínica. Paciente: interferencia con su vida, expectativas, etc. 13/04/2017

Metas Curar una enfermedad. Reducir/ eliminar signos y/ o síntomas. Enlentecer la progresión de la enfermedad. Prevenir la aparición de enfermedad. Normalizar pruebas de laboratorio. Asistir en el proceso diagnóstico. 13/04/2017

PLAN DE ATENCIÓN 13/04/2017

General Deberá tomar más medicamentos. Reducción del RCV bajando PA y colesterol. Modificación estilos de vida: paseos, dietas, estilo de compra en supermercado... Concienciación de esposo y vecinas. 13/04/2017

Hipertensión Modificación medicación (añadir diurético). PRM indicación (UMN), o de efectividad no cuantitativa (UGR). Evaluar asifixia al subir escaleras. Caminar. Dejar de fumar. Evaluar descenso PA < 130/80 mmHg en un mes. 13/04/2017

Diabetes Evaluación de perfil de glucemia en dos semanas para ajustar la medicación. Disminución de HbA1C en tres meses por debajo de 6,0%. Evaluación del estilo alimenticio en dos semanas. Control anual de órganos diana. Control podológico, limar las uñas. 13/04/2017

Hipercolesterolemia PRM de inefectividad (UMN y UGR). Cambio a simvastatina 20. Disminución del LDL < 100 mg/100 ml en tres meses. Verificación dieta en dos semanas (con diabetes). Reducción a RCV medio. 13/04/2017

Depresión, sequedad de boca, estreñimiento Modificar tratamiento antidepresivo por ISRS. Desaparición de sequedad de boca y estreñimiento en dos semanas. Verificación de aparición de molestias gastro- intestinales en los próximos días (teléfono o cita en dos semanas). Evaluación de efectividad de mes y medio. 13/04/2017

Antiagregante plaquetario Esperar control de la presión arterial (un mes). Iniciar tratamiento antiagregante plaquetario después del control de la PA. (PRM indicación UMN, de necesidad UGR) en un mes. Consideración inicial de tratamiento con omeprazol, (PRM indicación UMN o de seguridad UGR), simultáneo al anterior o tras molestias gástricas. 13/04/2017

Vacunación antigripal Vacunación en otoño. PRM de indicación (UMN), o de necesidad (UGR). 13/04/2017

Prevención de osteoporosis Considerar requerimientos nutricionales en dos semanas. Adicionar calcio en la dieta. Instauración de suplementos de calcio (PRM de indicación (UMN o de necesidad (UGR) si no se superan. 13/04/2017

PLAN DE CUIDADOS Escrito. Para todos los problemas de salud. Adaptado a la cultura del paciente y sus familiares. Metas concretas. Plazos concretos. 13/04/2017

Comunicación con otros profesionales Datos del paciente. Nombre. Medicación implicada. Problemas de salud. Motivo de derivación. Juicio profesional sobre el problema. Consentimiento del paciente e información adjunta para éste. 13/04/2017

EVALUACIÓN FINAL 13/04/2017

Objetivos Verificar resultados. Verificación de metas terapéuticas. Identificar nuevos problemas. 13/04/2017

Resultados Resuelto: OK,la medicación puede ser suprimida. Estable: OK, pero medicación debe continuar. Mejorado: progreso. No modificar, pero todavía no se han alcanzado. Mejora parcial: necesita algún ajuste. 13/04/2017

Resultados cont. Sin mejoría: progreso escaso. Podría mejorar. Empeoramiento: deterioro de la salud. Cambios. Fracaso: no se alcanzaron las metas. Exitus: muerte del paciente. 13/04/2017

La evaluación de resultados constituye el punto de partida e introducen el proceso en un seguimiento continuado para seguir satisfaciendo las necesidades farmacoterapéuticas de los pacientes. 13/04/2017

Resumen El proceso asistencial es similar al de otros profesionales de la salud. La información necesaria proviene del paciente en esencia. El éxito se basa en la relación terapéutica. Los PRM tiene categorías taxonómicas que nos ayudan a resolverlos. 13/04/2017

Resumen II El plan de atención se hace para todos los problemas de salud. Incluye objetivos claros y medibles, y tiempo para alcanzarlos. Las evaluaciones de seguimiento intentan comparar la realidad con lo esperado y saber si hay algún problema nuevo. 13/04/2017

PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS: CASOS PRÁCTICOS Dr. Manuel Machuca www.farmacoterapiasocial.es www.manuelmachuca.com 13/04/2017