¿Qué diferencias existen entre los IECA y los ARA-II en el tratamiento de la HTA? Matchar DB, McCrory DC, Orlando LA, Patel MR, Patel UD, Patwardhan MB et al. Systematic Review: Comparative Effectiveness of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers for Treating Essential Hypertension. Ann Intern Med 2008; 148: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes Dos de los grupos de fármacos más empleados en el tratamiento de la HTA son los inhibidores de la enzima de conversión de la angiiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II). A pesar de su probada efectividad en el tratamiento de la HTA y de que sus efectos son similares, es posible que haya diferencias entre ellos.

AP al día [ ] Objetivos Comparar los beneficios y las diferencias del tratamiento de la HTA con IECA y con ARA-II.

AP al día [ ] Diseño (1) Revisión sistemática. Se llevó a cabo una búsqueda en: –MEDLINE, –Cochrane Central Register of Controlled Trials, –los informes enviados por las compañías farmacéuticas al Scientific Resource Center for the Agency for Healthcare Research and Quality´s Effective Health Care Program y –las listas de referencias bibliográficas de los artículos identificados.

AP al día [ ] Diseño (2) Criterios de inclusión: –estudios de cualquier diseño (estudios de intervención y observacionales) –publicados en inglés después de 1988 –que proporcionasen datos comparativos entre los IECA y los ARA-II –tras≥12 semanas de intervención –en pacientes con HTA –de ≥18 años de edad. Se incluyeron los estudios en los que se estudiaban combinaciones de fármacos, siempre que el fármaco con el que se combinaban fuese el mismo en los dos grupos.

AP al día [ ] Diseño (3) Se excluyeron los estudios con <20 efectivos en cada uno de los grupos. Variables de resultado: –grado de control de la PA, –adherencia al tratamiento, –calidad de vida, –muchos resultados intermedios y –efectos indeseables. Para las variables en las que se disponía de escasos datos, se recurrió a estudios en los que los IECA y loa ARA-II se comparaban a fármacos de otros grupos.

AP al día [ ] Resultados (1) Diseño: ensayos clínicos aleatorios controlados: 47 observacionales: 13. Muchos eran estudios a corto plazo: <12 semanas; 19 y 3-6 meses: 21.

AP al día [ ] Resultados (2) En muchos se estudiaban pacientes con HTA secundaria o con enfermedades cardiovasculares. Los fármacos mas estudiados fueron el enalapril y el losartán. No se detectaron diferencias importantes en: –grado de control de la PA –éxito como monoterapia (un resultado que combina la eficacia hipotensora con la tolerancia del fármaco). Pocos estudios aportaron datos sobre número de muertes o eventos cardiovasculares finales. El que más eventos aportó fue uno llevado a cabo en diabéticos de alto riesgo y comparaba telmisartán con enalapril, sin que se apreciasen diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos.

AP al día [ ] Resultados (3) Tampoco se encontraron diferencias importantes en los efectos sobre otros factores de riesgo cardiovascular, como perfil lipídico, HbA 1 C, función renal (creatinina, filtración glomerular o excreción de albumina o proteínas). Ambos grupos mostraron un grado similar de mejoría sobre la hipertrofia ventricular izquierda. Los estudios en los que se analizó la calidad de vida no detectaron diferencias entre los dos grupos.

AP al día [ ] Resultados (4) Se detectó menor incidencia de tos con los ARA-II que con los IECA (odds ratio 0,32). Sólo se detectaron casos de angioedema en los pacientes tratados con IECA, pero no se pudo llevar a cabo una comparación entre los dos grupos, porque este resultado no se informaba sistemáticamente. No se encontraron diferencias significativas en las tasas de cefaleas o mareos. El cumplimiento del tratamiento con los dos grupos fue similar y elevado (90%). La persistencia en el tratamiento fue ligeramente superior para loa ARA-II que para los IECA.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que: –la evidencia disponible sugiere que los efectos de los IECA y de los ARA-II en pacientes hipertensos son similares, aunque se dispone de poca información sobre su efecto diferencial sobre resultados clínicamente importantes. –Los pacientes tratados con IECA es más probable que presenten tos.

AP al día [ ] Comentario (1) Está demostrado que el tratamiento de la HTA reduce la morbimortalidad cardiovascular. A la hora de instaurar el tratamiento, el médico dispone de fármacos de varios grupos, por lo que antes de tomar una decisión es importante conocer sus características diferenciales. Dos de los grupos disponibles y más utilizados son los IECA y los ARA-II. Ambos grupos han demostrado su utilidad: –en el control de la HTA, –en la reducción de la HVI y la progresión de la proteinuria y –parece que podrían ser útil en la prevención de la diabetes.

AP al día [ ] Comentario (2) Los dos grupos actúan sobre la misma cascada hormonal, pero es asumible que puedan tener diferentes efectos sobre variables de interés : –los IECA no consiguen bloquear al 100% la transformación de angiotensina I en angiotensina II y –los ARA-II tienen un efecto más específico sin afectar a otras cininas. Los resultados de este estudio demuestran la incertidumbre de muchas decisiones clínicas: –la mayor parte de los estudios incluidos en la revisión tenían una duración muy corta. –se disponía de escasos resultados relativos a las variables de mayor interés para los clínicos, como son los eventos cardiovasculares y la muerte.

AP al día [ ] Comentario (3) Dejando de lado estas consideraciones, parece que la evidencia disponible apoya la idea de que no existen diferencias importantes entre los dos grupos más allá de la mejor tolerabilidad de los ARA-II en relación con la tos y, probablemente, con el angioedema. En la actualidad se dispone de un tercer grupo farmacológico que actúa sobre el mismo sistema hormonal, los inhibidores de la renina: –han demostrado ser unos antihipertensivos eficaces, –pero cuyos efectos diferenciales con estos grupos farmacológicos son una incógnita.