Marque con una “X” si ha padecido o No de alguna de las siguientes afecciones: Infecciones de oído……… Problemas del corazón……… Convulsiones………………… Diábetes……………………… Dificultad para cicatrizar…… Hipertensión…………………. Tratamiento Psiquiátrico…... Mononucleosis………………. Hemorragia Nasal…………… Sonambulismo………………. Lechina………………………. Sarampión…………………… Rubéola………………………. Hepatitis……………………... Parotiditis……………………. Retardo Mental……………… Parálisis Motora…………….. Asma (**)……………………. Otra: ** Frecuencia de las crisis de asma Semanal Mensual Anual Fecha de la última crisis y tratamiento recibido________________________________________ Tratamiento actual si lo tiene:_______________ ________________________________________ Apellidos: __________________________ Nombres:___________________________ Fecha Nacimiento_________ Edad:_______ Grupo Sanguíneo:___ RH: ____ Peso____ Dirección de Habitación:______________ ___________________________________ Teléfono:___________________________ Representante:______________________ ___________________________________ Compañía:_________________________ Dpto. en donde trabaja:_______________ Teléfono local:_______________________ Celular:____________________________ SINO Ficha Médica Datos del participanteHistoria Médica

Marque con una “X” si padece o no de alergias a: Alimentos o bebidas………..…….… Indique cuales:________________________ ______________________________________ Picadura de Abejas……………….… Picaduras de Insectos………………. Tierra o Polvo………………………. Humedad……………………………. Precise si ha presentando alergia a alguno de los siguientes medicamentos: Aspirina…………………………….. Atamel, Tempra,…………………… Tachipirin (Acetominofen)………… Conmel, Novalcina,………………… Bral (Dipirona)…………………….. Baralcina, Buscapina……………… Estalán, Sistalcín…………………… Penicilinas Pronapén, Benzetacil…. Ibuprofen, Motrín, Brugesic,……… Yodo, Merthiolate, Povidine………. Amoxicilina, Amoxal, Amitrexyl…. Ampen, Ampicilina, Alampen…….. Bridoxil, Cedroxim………………… Cefalexina, Keforal………………… Señale que medicamentos ha recibido su Representado en cada caso, indicado por su Médico: Indique si debe recibir algún tipo de medicamento mientras esté en el Programa Vacacional. En caso afirmativo envíe la (s) medicinas (s) en cantidades suficientes, con las instrucciones en forma legible. 1.- SINO Tratamiento para: ___________________ Medicamento:_______________________ Instrucciones:_______________________ ___________________________________ Médico que atiende al pacientes: ____________________________________ Teléfono (s) donde ubicarle: ____________________________________ Yo, _____________________________________ De C.I. __________________, mayor de edad, representante de:__________________________ Declaro que este informe de salud es verdadero y que la persona aquí descrita tiene mi autorización para desarrollar todas las actividades que se programen, excepto las aquí especificadas (parte F). Así mismo autorizo al médico seleccionado por la organización del Programa para efectuar los exámenes que considere necesarios e indicar el tratamiento de su elección a mi representado en caso de emergencia, incluyendo la hospitalización mayor o menor. Esta autorización se hace sólo en caso de emergencia y cuando el criterio médico no da espera a una consideración personal o del médico familiar. De la misma manera, entiendo que la Institución tiene Póliza de Seguro que ampara los gastos de cualquier emergencia médica y doy seguridad que mi representado no padece de enfermedades de tipo infectocontagiosas y/o alérgicas o cualquier tipo de enfermedad que desmedre su participación en las actividades programadas. Fecha: _________ C.I : _________ _____________________ Firma del Representante Dolor Abdominal (Cólicos): Indique la dosis: Baralcina Atroverán Sistalcín Estalán Buscapina Otros:___________________________________ 2. Fiebre u otros: Conmel, Novalcina, Bral (Dipirona) Atamel, Tempra, Tachipirín Aspirina Ibuprofen, Ibután, Motrin, Brugesisc Indique la dosis:__________________________ _________________________________________ Cefalea (Dolor de Cabeza): Ibuprofen, Brugesic, Motrin Commel, Bral, Dipirona, Novalcina Aspirina Atamel, Tempra, Tachipirin Parsel, Ivagan Otos:____________________________________ Indique la dosis:__________________________ _________________________________________ Otitis Interna: Poliótico gotas Betnesol N Otán Otros:___________________________________ Indique la dosis:__________________________ _________________________________________ Huella Digital Historia Médica Tratamientos Médicos Médicos AutorizaciónNOSISI NO