Simposio Regional Nº 3 SABADO 11/10/2014 Salón V.Ocampo  10.30-12.00hs. Presidente LOPEZ JOVE, Orlando Secretario DE SANDRO, José María Disertantes NAHABEDIAN Susana MARTINEZ, Beatriz Región Prov. de Bs. As. “Algoritmos regionales en Pcia de Bs de diagnóstico y tratamiento para VIH y Asma”

Algoritmo VIH/SIDA OBJETIVOS Dra. Nahabedian Susana E.* Cristina Gaitan** *Jefa Neumonología del HIGA Evita ** Jefa Neumonología HIGA Perón OBJETIVOS 1- Elaborar y difundir algorritmos de diagnóstico del compromiso pulmonar en VIH/SIDA aún no diagnosticado y con diagnóstico previo de VIH/SIDA 2. Analizar la metodología diagnóstica y los predictores de riesgo de las diferentes patologías respiratorias en VIH/SIDA.

Paciente con síntomas respiratorios (VIH/SIDA AÚN NO DIAGNOSTICADO) ¿SE SOSPECHA O SE DIAGNOSTICÓ ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES RESPIRATORIAS MARCADORA DE SIDA? INFECCIOSAS (Bacterianas, micóticas, virales, parasitarias) * Neumonía por Pneumocystis jiroveci TBC Pulmonar o extrapulmonar * Neumonía bacteriana recurrente Neumonía grave de la comunidad * Micobacterias no tuberculosas. * Candidiasis traqueal o bronquial NO INFECCIOSAS * Sarcoma de Kaposi * Linfoma * Neumonitis intersticial inespecífica * Neumonía intersticial linfoide NO SI Valorar otros factores de riesgo Solicitar VIH Solicitar VIH de acuerdo a criterio médico

SE DISPONDE DE RECUENTO DE CD4 PACIENTE CON DIAGNÓSTICO VIH/SIDA PREVIO SE DISPONDE DE RECUENTO DE CD4 SI NO RIESGO DE INFECCIÓN PROBABLE según Poblaciones linfocitarias INFECCIÓN RESPIRATORIA 500 450 200 100 50 Candidiasis traqueal y bronquial Histoplasmosis Neumonía por Pneumocystis jiroveci Rohdococuus Criptococo MAI Citomegalovirus Tuberculosis Sinusitis Bronquitis Neumonia Asintomático CD 4 SI SOLICITAR RxTx / T.C. Torax* Esputo para: gérmenes comunes, BAAR, micológico, Directo y cultivo. Si es posible realizar virológico FBC** (lavado, cepillado, biopsia) Rcto. CD4 (si se dispone) Estado acido base/oximetría Hemocultivos para gérmenes comunes y mycobacterias Esputo inducido (***) Biopsia pulmonar (VAT ó a cielo abierto****) Estudio de líquido pleural

SI NO Tratar Buscar patógeno 500 450 200 100 50 Candidiasis traqueal y bronquial Histoplasmosis Neumonía Pneumocystis jiroveci. Rohdococuus Criptococo MAI, Citomegalovirus Tuberculosis Sinusitis Bronquitis Neumonia Asintomatico CD 4 MAI RxTx / T.C. Torax* Esputo para: gérmenes comunes, BAAR, micológico, Directo y cultivo. Si es posible realizar virológico FBC** (lavado, cepillado, biopsia) Rcto. CD4 (si se dispone) Estado ácido base/oximetría Hemocultivos para gérmenes comunes y mycobacterias Esputo inducido (***) Biopsia pulmonar (VAT ó a cielo abierto****) Estudio de líquido pleural Evaluar tratamientos previos DIAGNOSTICO SI NO ASINTOMÁTICO y habiendo descartado enfermedad SINTOMÁTICO PENSAR EN ENFERMEDAD NO INFECCIOSA Tratar Realizar PROFILAXIS según CD4 Buscar patógeno

* RxTx / T.C. Tórax: paciente con síndrome febril, con Rx Tx normal y en ausencia de otro foco infeccioso no respiratorio, se deberá efectuar TAC de tórax a fin de descartar focos respiratorios no visibles en la radiografía convencional. **FBC: considerar realizarla si no se tiene diagnóstico luego de haber tomado muestras de esputo, esputo inducido o en el caso que el paciente no presente expectoración. *** Esputo inducido: recordar que si se realiza en pacientes internados debe hacerse siguiendo las normas de bioseguridad para partículas infecciosas respiratorias en salas de aislamiento respiratorio. ****Biopsia pulmonar (Vat ó a cielo abierto*) considerarla en pacientes críticos o cuando por otros métodos no se llegó a diagnóstico.

MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS EN LA INFECCIÓN POR VIH Las infecciones pulmonares representan la primera causa de ingreso hospitalario. El pulmón es uno de los órganos más afectados en el huésped inmunocomprometido, por causas infecciosas (75%) o neoplásicas (25%) La neumonía bacteriana es más frecuente que en la población general, como así también la bacteriemia neumococo. Si la infección es: AGUDA: considerar infección por Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus Influenzae. SUBAGUDA: Pneumocistis jiroveci CRÓNICA: (formas cavitadas en particular): TBC, Nocardia, Rhodococcus, Histoplasmosis.

CD4 > 200 cells/ml no excluye Pneumocystis jiroveci especialmente si hay: 1. Candidiasis oral 2. Fiebre persistente 3. Alta carga viral Pneumocystis es menos frecuente cuando se usa profilaxis con TMS El número de Li CD4 tiene valor predictivo del riesgo para infecciones respiratorias en infectados por VIH, a partir de un valor inferior a 200 células CD4 +/mm3 el riesgo es mayor. La secuencia de infecciones pulmonares se correlaciona de manera paralela a la depleción de linfocitos CD4.

Elementos a considerar Grado de inmunosupresión: estado de infección por VIH (infecciones oportunista, recuento de CD4, carga viral) Enfermedad pulmonar previa Exposición a TBC y estado de PPD previa. TBC (encarcelamiento, situación de calle, uso de drogas intravenosas, área endémica) Adherencia a los tratamientos Uso de tratamientos de profilaxis Factores de riesgo especiales Tabaquismo Sarcoma de Kaposi (varones que tienen sexo con varones) Lugar de residencia y viajes (micosis endémicas)

BIBLIOGRAFIA Ministerio de salud Pública Y Asistencia Social Programa Nacional de Prevención y Control de las ITS - VIH Y SIDA. Manual de Tratamiento Antirretroviral y de Infecciones Oportunistas en Guatemala. Guatemala 2012. Ministerio de salud. Guía Clínica 2010 Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA. Santiago: MINSAL, 2010. Cristina Afione, Alejandra Della Sala, Laura Frank. Manifestaciones pulmonares en pacientes con sida. RAR: Volumen 72; Número: 1. 2008 Jones BE, Young SM, Antoniskis D, et al. Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 cell counts in patients with human immunodeficiency virus infection. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1292 Pérez Chica G. Infecciones respiratorias en el paciente inmunodeprimido. http://www.neumosur.net/files/EB03-41inmunodeprimidos.pdf

Simposio Regional Nº 3 Región Prov. de Bs. As. “ALGORITMO EN ASMA ” SABADO 11/10/2014 Salón V.Ocampo  10.30-12.00hs. Presidente LOPEZ JOVE, Orlando Secretario DE SANDRO, José María Disertantes MARTINEZ, Beatriz Consultor en Neumonología Vicepresidente de STNBA OLAVARRIA Región Prov. de Bs. As. “ALGORITMO EN ASMA ”

STNBA- ALGORITMOS EN ASMA Responsable:    Dra Beatriz Martínez: bea.noe.martinez@gmail.com Colaboradores Dr.Cesar Salomone:cesar_salomone@yahoo.com.ar Dr Orlando Lopez Jove: lopezjove@intramed.net Dra CarolinaCattaneo: mcarolinacattaneo@gmail.com Dr Carlos Angiolini: cpangiolini@hotmail.com 

ASMA BRONQUIAL DEFINICION El asma es un trastorno inflamatorio crónico de la via aérea en la cual participan diversas células y elementos celulares. La inflamación crónica esta asociada a un aumento en la hiperreactividad de la vía aérea que conduce a los episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica, y tos, particularmente en la noche o temprano e en la mañana. Estos episodios se asocian generalmente a la obstrucción generalizada pero variable en el flujo aéreo pulmonar que es frecuentemente reversible espontáneamente o con el tratamiento y que puede evolucionar a irreversible cuando es crónico en relación con una remodelación de la via aérea

FACTORES QUE PUEDEN DESENCADENAR O AGRAVAR LOS SINTOMAS RESPIRATORIOS Infecciones virales Alergenos del hogar o laborales Humo de Tabaco Ejercicio – Aire frio Estrés - Risa Betabloqueantes ( en algunos pacientes) Acido acetilsalicilico u otros AINE En algunos pacientes de alto riesgo estos episodios son mas frecuentes y más graves y pueden resultar mortales

DIAGNOSTICO DE ASMA EN LA PRACTICA CLINICA Paciente Paciente con sintomas respiratorios ¿Son los síntomas típicos de Asma? SI NO Historia clínica /exploración detallada respecto al asma Anamnesis y pruebas adicionales para diagnósticos alternativos Urgencia Clínica y otros diagnósticos improbables SI NO Realizar espirometria /PEF con prueba de reversibilidad. NO NO Repetir en otra ocasión o disponer otras pruebas . ¿Confirma diagnóstico de Asma ? Tratamiento empirico con ICS y SABA según las necesidades . Revisar la respuesta . Prueba diagnóstica en un plazo de 1-3 meses SI NO SI SI Considerar un ensayo de tratamiento para el diagnóstico más probable o remitir a nuevas pruebas Tratamiento para el ASMA trtr Tratamiento para un diagnóstico alternativo

CRITERIOS PARA ESTABLECER EL DIAGNOSTICO DE ASMA Antecedentes de síntomas respiratorios variables. Evidencia indicativa de una limitación del flujo aéreo espiratorio variable: VEF1 aumenta más de12 % y 200ml ( en los niños > 12 % del valor del predicho) post BD. (reversibilidad con broncodilatador) La “variabilidad “ media diaria del PEF diurno es > 10%(en los niños >13%) . Reversibilidad : después de 4 semanas de tratamiento antiinflamatorio (en ausencia de infecciones respiratorias); puede no darse durante las exacerbaciones graves o las infecciones virales . Si no hay una reversibilidad con BD en la primera prueba, el siguiente paso depende de la urgencia clínica y de la disponibilidad de otras pruebas de provocación bronquiales. En 25 % – 35 % de ptes con un diagnóstico de asma en atención primaria, no es posible confirmarlo si la función pulmonar es normal. Se repiten entonces las pruebas de reversibilidad tras suspender la medicación durante 12 hs.

EXACERBACION ASMATICA DEFINICIÓN Las exacerbación asmática se define como la agudización de la enfermedad caracterizada por un aumento progresivo en la dificultad para respirar, sensación de falta de aire, sibilancias , tos y opresión toracica,o una combinación de todos estos síntomas , ocasionada por la obstrucción intensa.

UCI *A nivel de evidencia A *A *A *B *A Sintomas severos , confuso Crisis Moderada (FEM o FEV1 ) < 70 *A *A *B *A UCI Sintomas severos , confuso PEF < 30 PaO2 < 60 o sat.<90 PaCO2 > 45 *A nivel de evidencia A * B nivel de evidencia B

ASMA DE DIFICIL CONTROL “ASMA inadecuadamente controlada a pesar de una estrategia terapéutica apropiada con CSI+Broncodilatadores+Anti-Leucotrienos, ajustada al nivel de gravedad clínica (> Nivel 4 de GINA), indicada por un especialista y de al menos seis meses de duración” Síntomas persistentes Exacerbaciones frecuentes FEV1 patológico ADC: DIFERENTES FENOTIPOS Asma Lábil Tipo II - Ataques repentinos severos (en menos de 3hs.) en un paciente con buen control de su asma Asma Resistente a Corticoides Asma Lábil Tipo I - Variación diaria del PEF > al 40% en el 50% del día por un período de + de 5meses a pesar de un tratamiento que incluya esteroides inhalados. Asma Corticoideo-dependiente Asma Casi Fatal

= DIAGNOSTICO ADC A. D. C. VEF1 < 80% VARIABILIDAD PEF > 20% CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES REQUERIMIENTO DIARIO DE SABA USO CONSTANTE DE GCS VEF1 < 80% VARIABILIDAD PEF > 20% USO DE GCS MAS DE 6 MESES/AÑO VISITAS ≥ 1 A URGENCIA / AÑO USO DE DOSIS MAXIMAS DE: LABA/CSI/Anti LT ASMA C/ RIESGO VITAL EN ULTIMO AÑO 1 CRITERIO MAYOR 3 O MAS CICLOS DE ESTEROIDES ORALES EN EL AÑO PREVIO 2 CRITERIOS MENORES = A. D. C. CAIDA DE FUNCION PULMONAR AL REDUCIR CSI =/< 25% SEPAR- 2005