DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE Dr. Eduardo Chávez Cortés

Dolor recurrente Cefalea 14.9% Dolor abdominal 8.3% Lumbago 4.7% ( 7-17 años) Cefalea 14.9% Dolor abdominal 8.3% Lumbago 4.7% 6380 niños de 7 a 17 años Eur J Epidemiol. 2003;18(10):965-75.

Dolor Abdominal Recurrente Apley Mínimo de tres episodios de dolor en un periodo de tres meses o más Apley J, Naish N. Recurrent abdominal pain: a field study of 1000 school children. Arch Dis Child. 1958;33:165–170

Dolor Abdominal Recurrente 15% niños Apley 5% consultas Amhold 12.8% gastro HCSBA 10% - 15% orgánica mas frecuente en niñas

Dolor Abdominal Recurrente O r g a n i c o F u n c i o n a l

Diagnóstico diferencial Causas orgánicas de DAR Hepatobiliares y pancreáticas Colelitiasis,Colecistitis Pancreatitis crónica Quiste del colédoco Pseudoquiste pancreático Genitourinarias Obstrucción unión uretero-pélvica o hidronefrosis Nefrolitiasis Pielonefritis o cistitis recurrente Hematocolpos Endometriosis Gastrointestinales Esofagitis-gastritis Ulcera péptica Malrotación Duplicaciones Pólipos Hernias EII Constipación Parasitosis intestinal Malabsorción de carbohidratos Tumor

Diagnóstico diferencial Causas orgánicas de DAR Musculoesqueléticas Traumatismos, tumores o infección de la columna vertebral (ej. Leucemia, herpes zoster, inflamación de los discos) Respiratorias Infección, inflamación o tumor cerca del diafragma. Metabólicas y hematológicas Porfiria Angiedema hereditario Diabetes mellitus Intoxicación por plomo Enfermedad de células falciformes Enfermedades vasculares del colágeno.

Alteraciones Funcionales: Niños/Adolescentes ROMA III Alteraciones Funcionales: Niños/Adolescentes H2. Dolor abdominal relacionado a AGIF H2a. Dispepsia Funcional H2b. Síndrome de Intestino Irritable H2c. Migraña Abdominal H2d. Dolor abdominal Funcional Infantil H2d1. Síndrome de Dolor abdominal Funcional Infantil Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1377-90

Datos que sugieren causa orgánica en DAR (1) Edad < 5 años Fiebre, baja de peso o desaceleración del crecimiento, síntomas articulares. Retraso del desarrollo puberal. Vómito (bilioso o restos de sangre) Dolor que despierta al niño por las noches Dolor bien delimitado, lejos del ombligo. Dolor irradiado a espalda, hombros o extremidades.

Datos que sugieren causa orgánica en DAR (2) Diarrea crónica, especialmente con episodios de urgencia rectal nocturna. Disuria, hematuria, o dolor en el flanco. Antecedentes familiares de EII, enfermedad úlceropéptica, etc. Enfermedad perianal (fístulas, fisuras) Sangre oculta en heces o sangrado macroscópico. Resultados anormales en ex. laboratorio.

Dolor Abdominal Recurrente FISIOPATOLOGIA motilidad y sensibilidad SII + CONSTIPACION retraso en el tiempo de transito SII + DIARREA aumento en el tiempo de transito

Dolor Abdominal Recurrente FISIOPATOLOGIA Hipersensibilidad visceral Alteraciones neurofisiológicas a nivel de intestino, médula espinal o centros superiores

Dolor Abdominal Recurrente FISIOPATOLOGIA Intestino SNE Plexos mientericos y submucosos Transporte epitelial Secreción Sensación Motilidad

Dolor Abdominal Recurrente FISIOPATOLOGIA Activación de Neuronas Aferentes Primarias originan reflejos en el sne. La estimulación eléctrica repetitiva aumenta la excitabilidad. Este aumento de la excitabilidad puede llevar a un incremento en la actividad de las Neuronas Aferentes Secundarias y de esta manera aumentan los estímulos que llegan al snc. INFECCION – TRAUMATISMO - INFLAMACION

Neurofisiología del dolor abdominal Nociceptores ® capaces de responder a estimulos nocivos. Localizados en vísceras abdominales y estructuras de sostén. El dolor abdominal puede ser: Dolor visceral  mal definido, náuseas, vómitos, diaforesis. Dolor parietal  más intenso, bien delimitado, se agrava con movimiento. Dolor irradiado  según dermatomas.

Estimulos diversos: estrés físico y/o psicosocial  alt Estimulos diversos: estrés físico y/o psicosocial  alt. en actividad motora intestinal  percepción en forma inapropiada por el paciente: “dolor” Estrés físico, estrés psicosocial DOLOR ALTERACION DE ACT. MOTORA INTESTINAL

Dolor Abdominal Recurrente Factores predisponentes: enfermedad viral reciente ingestión de ciertos alimentos relación con el estrés y la ansiedad relación con el ciclo menstrual uso de medicamentos en forma concomitante o previa

DAR funcional Factores psicosociales Rasgos de personalidad Niños generalmente tímidos, nerviosos o ansiosos. Perfeccionistas y con rendimiento superior. > nivel de tensión emocional e internalización de problemas. Aparición de dolor en relación a situación de estrés psicosocial (enfermedad grave, muerte o separación de un familiar).

DAR funcional Factores psicosociales Estilos de educación: autoritarios o manipulables. Problemas del ambiente escolar y/o relación alterada con compañeros. Ausentismo escolar frecuente (> e.física). Cambios de lugar de vivienda.

Conceptos equivocados Dolor funcional no es real No se acompaña de sensibilidad a la palpación No es severo Enfermedad funcional e equiparable a una etiología puramente sicológica

Dolor Abdominal Recurrente momento del dolor frecuencia localización calidad síntomas asociados sudoración, náuseas y mareos.

Dolor Abdominal Recurrente Examen físico completo: Curva de peso y talla hipocratismo digital, rash, artritis o inflamación perianal. Abdomen: apariencia general, auscultación de los ruidos intestinales, palpación del hígado, bazo y palpación de masas o áreas de mayor sensibilidad.

Principios subyacentes al manejo (1) El dolor es real El dolor se siente en todas partes El dolor se convierte en un síntoma que asusta al niño y tal temor requiere intervención Otras experiencias familiares resaltan la percepción del dolor

Principios subyacentes al manejo (2) La tranquilidad de los padres es fundamental para desarrollar la confianza del niño El dolor aun cuando fuera severo no representa peligro

DAR EVOLUCION 18/34 persiste con síntomas (seguimiento a 30 años) 30% adultos con colon irritable inician síntomas en la niñez 170 9 se pierden 92 mejoran 69 persisten (3 enf. de Crohn)

Factores pronósticos negativos: Comienzo antes de los 5 años edad Sexo masculino “familia con tendencia al dolor” > 6 meses evolución

ROMA III H2a. Diagnostic Criteria* for Functional Dyspepsia Must include all of the following: 1. Persistent or recurrent pain or discomfort centered in the upper abdomen (above the umbilicus) 2. Not relieved by defecation or associated with the onset of a change in stool frequency or stool form (ie, not IBS) 3. No evidence of an inflammatory, anatomic, metabolic, or neoplastic process that explains the subject’s symptoms *Criteria fulfilled at least once per week for at least 2 months before diagnosis

ROMA III H2b. Diagnostic Criteria* for Irritable Bowel Syndrome Must include all of the following: 1. Abdominal discomfort (an uncomfortable sensation not described as pain) or pain associated with 2 or more of the following at least 25% of the time: a. Improved with defecation b. Onset associated with a change in frequency of stool c. Onset associated with a change in form (appearance) of stool 2. No evidence of an inflammatory, anatomic, metabolic, or neoplastic process that explains the subject’s symptoms *Criteria fulfilled at least once per week for at least 2 months before diagnosis

H2c. Diagnostic Criteria* for Abdominal Migraine Must include all of the following: 1. Paroxysmal episodes of intense, acute periumbilical pain that lasts for 1 hour or more 2. Intervening periods of usual health lasting weeks to months 3. The pain interferes with normal activities 4. The pain is associated with 2 or more of the following: a. Anorexia b. Nausea c. Vomiting d. Headache e. Photophobia f. Pallor 5. No evidence of an inflammatory, anatomic, metabolic, or neoplastic process considered that explains the subject’s symptoms *Criteria fulfilled 2 or more times in the preceding 12 months

ROMA III H2d. Diagnostic Criteria* for Childhood Functional Abdominal Pain Must include all of the following: 1. Episodic or continuous abdominal pain 2. Insufficient criteria for other FGIDs 3. No evidence of an inflammatory, anatomic, metabolic, or neoplastic process that explains the subject’s symptoms H2d1. Diagnostic Criteria* for Childhood Functional Abdominal Pain Syndrome Must include childhood functional abdominal pain at least 25% of the time and 1 or more of the following: 1. Some loss of daily functioning 2. Additional somatic symptoms such as headache, limb pain, or difficulty sleeping *Criteria fulfilled at least once per week for at least 2 months before diagnosis